陈柯宇

城市定制型商业医疗保险，业内俗称“惠民保”，是由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。近年来，这一保险业务增长迅速，数据显示，2020年共有179个地市推出城市定制型医疗保险项目，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

2021年1月28日，惠民保第18款在云南昆明落地，名为“春城惠民保”——由昆明市医疗保障局指导，几家保险公司（大地财险、平安养老、中国人保、中国人寿等）联合承保的一款团体商业医疗保险。投保统一金额为69元/年，保险理赔有1.5万元免赔额，保障范围内的费用最高报销100万元，保障期限为2021年4月1日至2022年3月31日。

“春城惠民保”主要承保医保范围内的医疗费用和特定高额药品费用，其保障范围包括两个方面：在保险期间内，无论有无既往症，个人累计支付超过1.5万元的，超出部分将按80%比例予以报销。但注意，仅限医保报销范围内的医疗费用。如果是自费部分，是不报销的;在保险期间内，购买《春城惠民保特定高额药品目录》支付范围内的15种药品费，个人累计支付超过1.5万元的，超出部分报销80%。这两项保障一年最高报销额度为100万元。其与商业医疗险的区别在于：医保可以报销的部分中社保未报完的部分+医保范围内需要自付的部分，减去1.5万的免赔额后，报销80%;19种丙类药（自费药、进口药）中的15种特定药品费，减去1.5万的免赔额后，报销80%。

“春城惠民保”的主要优势是：一是投保门槛低，投保门槛不限年龄，对职业要求不高，带病也可投保，只要是昆明基本医疗保险的参保人;二是既往症也能报销。针对医保目录内花费，无论有没有既往症都可以赔。但因既往症导致的高额特定药品费用不赔付。应该注意的是，生育、工伤等，“春城惠民保”不报销。生育有生育险进行报销，工伤有工伤险进行报销，有第三责任人的事故伤害应由责任人进行赔偿。

昆明市民王女士告诉记者，虽然“春城惠民保”统一于2021年4月1日生效，但她购买的“春城惠民保”是在5月6日承保完成。她专门咨询过相关部门得知，在4月1日到5月6日这期间生病住院，符合保障期限内理赔范围的医疗费用，都可以正常申请理赔。而且除因疾病或意外发生的住院医疗费用外，“春城惠民保”涵盖了很多高发重大疾病高额药品保障，能够有效减轻市民重特大疾病的个人自费用药负担。“这个平时用不到，关键时候就派上大用处了！”王女士表示，对她来说，69元价格实惠，能够提供一年的额外医疗保障是一个惠及昆明市民的好项目，所以自己给家人每人都购买了一份，在得知购买期限延迟到了5月28日后，也第一时间通知了身边的亲朋购买。

从这些方面看，“惠民保”给人们带来了“真金白银”的好处，有利于构建民生事业保障网。一方面，“惠民保”能够对基本医保和大病保险无法覆盖的医疗费用进行补充，减轻人们的医疗费用负担;另一方面，近年来，人们健康保障意识逐步提升，价格相对便宜的“惠民保”在一定程度上滿足了一些人的保险需求。

然而，“惠民保”受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。由于目前大多数项目刚启动，业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中，难免出现了一些问题。

针对这一情况，中国银保监会有关部门负责人就6月2日发布的《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称《通知》）表示，城市定制型商业医疗保险存在一些问题：部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价;目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。此时出台《通知》，规范相关经营行为、提升服务质量，显然是要把好事办好，有效发挥商业健康保险作用，满足人民群众多层次多样化的医疗保障需求。