王 悠，杨秀丽，侯晓玲

(四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

桡骨远端骨折也称为腕骨折，损伤部位在桡骨远端3厘米内，桡骨远端骨折很常见，约占全身骨折的25%～50%[1]。桡骨远端骨折有多种分类方式，如Colles骨折、Smith骨折、Frykman分类法和AO分类法等[2]。AO分型法根据影像学表现和移位程度对其进行分型，是临床常用的分类方式，具体分为关节外骨折的A型、部分关节内骨折的B型和关节完全骨折的C型[3，4]。其中C型细分为3个亚型：C1型绕骨关节或干骺端简单骨折；C2型绕骨关节骨折，干骺端粉碎骨折；C3型绕骨粉碎性骨折[3]。AO-C型骨折难以以传统的方法恢复其关节的结构和关节面的平整，且易造成后遗症，故需要进行手术治疗[4]。本文采用掌侧入路与背侧入路手术方式对桡骨远端AO-C型骨折治疗，取得显著疗效，对患者腕关节功能恢复取得显著效果并减少并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年10月至2019年10月我院收治的桡骨远端AO-C型骨折患者80例。纳入标准：年龄>18岁；根据X射线检查结果诊断为AO-C型骨折[5]；无其他可能引起骨折的疾病。排除标准：接受过上肢骨折手术者；存在造血系统疾病者；存在其他严重身体疾病。根据手术入路部位不同分为掌侧组和背侧组各40例。掌侧组男15例，女25例；年龄19～65岁[(45.71±6.05)岁]；左侧损伤23例，右侧损伤17例；摔倒损伤15例，坠物损伤8例，交通事故损伤17例；AO-C1型骨折9例(22.5%)，AO-C2型骨折18例(45.0%)，AO-C3型骨折13例(32.5%)。背侧组男16例，女24例；年龄20～66岁[(46.83±5.62)岁]；左侧损伤24例，右侧损伤16例；摔倒损伤16例，坠物损伤9例，交通事故损伤15例；AO-C1型骨折10例(25.0%)，AO-C2型骨折17例(42.5%)，AO-C3型骨折13例(32.5%)。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法患者全部进行臂丛麻醉，采用仰卧位，臂外展，并在止血带和气囊加压状态下完成手术，根据不同路入方式进行切口。掌侧组沿桡动脉和桡腕侧屈肌间隙向近端进行纵向切口，切口长度可根据视野和操作空间改变，一般约长8 cm，远端切口不进入手掌；保护静脉牵引向桡侧，打开桡侧腕侧屈肌腱鞘，将其向桡侧牵引，让桡骨远端的尺侧角显露；牵拉位于桡骨腕侧屈肌腱深面和部分游离的拇长屈肌向尺侧以露出前方肌。背侧组沿Lister结节(桡骨背侧结节)进行直切口，长约7 cm，切口长度可根据视野和操作空间改变；沿拇长伸肌腱切开伸肌支持带，牵引拇长伸肌和桡侧腕长伸肌向桡侧，露出中柱损伤部位；显露并直视损伤部位后进行骨折复位，植入T/L型固定钢板和锁定螺钉；C2型骨折因干骺端粉碎，加用螺钉固定小骨块于钢板下，C3型粉碎性骨折进行自体松质骨植骨后重新链接干骺端与骨干，后将前方肌、浅筋膜和皮肤进行缝合[6～8]。

1.3 观察指标①手术和治疗情况：术中记录手术时间、出血量等情况，术后记录住院时间和指端血液循环恢复良好时间，其中手指疼痛和肿胀不严重，无麻木现象，可触及脉搏判断为指端血液循环良好。②愈合情况：在术后观察并记录骨折愈合时间。③术后12个月进行腕关节活动度检测和DASH-Chinese上肢功能评分(DASH评分)，分别检查患者腕部掌屈、背伸、旋前和旋后角度；DASH评分表分A、B和C三部分，每项以1～5分评价，评分越高说明症状越严重。④临床疗效：上臂全部恢复活动伴轻微疼痛和肿胀为治愈；上臂大部分恢复活动，疼痛和肿胀加重为显效；上臂小部分恢复活动，疼痛和肿胀进一步加重，感觉迟钝为有效；发生严重并发症，上臂无法活动为无效。⑤并发症发生情况，记录具体症状并及时治疗。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术和治疗情况比较掌侧组手术时间、骨折愈合时间短于背侧组(P<0.05)，两组手术出血量、住院时间和血液循环恢复良好时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术和治疗情况比较

2.2 两组腕关节活动度比较术后15个月，两组掌屈、背伸、旋前和旋后的腕关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组腕关节活动度比较 (°)

2.3 两组DASH评分比较术后15个月，两组DASH评分均降低(P<0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后DASH评分比较 (分)

2.4 两组临床疗效比较两组疗效及有效率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较

2.5 两组并发症情况掌侧组术后出现1例手术走行区压痛、肿胀，1例创伤性关节炎；背侧组出现1例创伤性关节炎，2例周围神经麻痹。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

桡骨远端骨折常见于年轻男性和年长女性，其症状包括疼痛、瘀伤、肿胀、手腕变形和手腕运动丧失等，患处可能需要一至两年才能愈合[9～11]。传统治疗骨折方式通过牵引手法闭合损伤部位，然后使用石膏、夹板进行外固定[12]，因桡骨远端骨折部位的特殊性，其绝大部分治疗需尽可能恢复受损部位结构和平整度，使用传统治疗方法难以维持患处对线对位完全，恢复时可能造成患处短缩、尺偏角缩小，终而导致畸形或炎症等其他并发症的产生，故需要进行手术治疗[13]。本文对我院80例AO-C型桡骨远端骨折手术患者进行回顾分析，发现采用掌侧入路和背侧入路方法进行手术都能取得良好的治疗效果，使患者腕关节活动恢复且并发症的发生概率低。

手部解剖图谱显示，桡骨远端附近韧带和肌腱多且复杂，背侧表面上部平滑，下部宽、微凸且被肌腱覆盖；掌侧表面向背侧凹陷且较背侧表面而言软组织稍厚，因此显露困难，故背侧组手术时间明显较短。两组手术出血量和住院天数大致相同。掌侧组骨折愈合时间短于背侧组，说明掌侧组手术后能使患者更快愈合，与杜晓龙等研究结果一致[14，15]。分析原因，掌侧软组织较厚，供血丰富利于恢复；而背侧软组织较薄，虽桡骨远端受骨折伤害但软组织合页并未破坏或破坏程度较轻，但背侧入路手术需将其切开破坏其完整结构，术后易造成软组织发炎或肿胀情况，同时缺少软组织的保护易使手术部位与钢板、钢铁摩擦而使伸肌腱受损或产生并发症，延长愈合时间，故掌侧组愈合更快。笔者建议，背侧入路手术中，应注意背部伸拇长肌腱和软组织的保护并尽量减小外植物对组织的摩擦。手术15个月后，两组患者腕关节活动度和DASH评分大致相同，但手术后DASH评分较手术前明显降低，说明两种手术入路方法都能很好地恢复患者腕关节的活动和上肢功能，愈合和恢复效果均优于传统治疗。掌侧组手术后仅3例无效，背侧组手术后仅2例无效，两组治疗有效率都超过90%，说明两种手术入路方法都有很好的疗效。并发症发生率统计，掌侧组为5.0%(2/40)，背侧组为7.5%(3/40)，均低于国内外文献报道[7～11]，说明两种手术入路方法产生并发症的概率都很低。因此对于桡骨远端AO-C型骨折患者，掌侧和背侧两种手术入路方式都利于治疗和恢复，在选择入路方法时，可根据患者具体身体情况、经济状况和具体需求进行，如患者有伸肌腱受损病史，则应避开背侧入路进行手术因为其造成再次伤害的可能较大；如患者桡骨远端骨折向某一方移位，或受损部位更靠近某一侧则应选择近侧入路进行手术；如患者发生餐叉畸形等掌侧操作困难的骨折，则需要从背侧进行手术。