王永才，黄 秋，刘 凯

(四川省乐山市人民医院骨一科，四川 乐山 614000)

老年人群骨质疏松，常在低暴力作用下发生股骨颈骨折[1]。平衡能力下降是导致老年人跌倒，继而引发股骨颈骨折的重要原因，已成为影响老年人生存质量的社会问题[2，3]。随着关节外科技术的发展，全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)已成为老年股骨颈骨折的重要治疗方法，明显降低患者死亡率，改善患者生存质量。但THA 术后常伴随患者平衡能力及关节本体感觉功能受损，不利于患者功能恢复，增加跌倒、脱位、假体周围骨折等并发症的风险[4，5]。直接前入路(direct anterior approach，DAA)具有软组织损伤小的特点，理论上有利于患者术后平衡功能及本体感觉的恢复。本研究比较了DAA入路与后外侧入路(posterolateral approach，PLA)对老年股骨颈骨折行THA术后早期平衡能力及本体感觉功能的影响，为老年股骨颈骨折患者THA 入路选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年5月至2019年5月在我院行初次THA的股骨颈骨折患者60例。纳入标准：①单侧股骨颈新鲜骨折；②拟行初次THA。排除标准：①双髋既往有感染、手术等；②体质量指数(BMI)大于30 kg/m2；③具有认知障碍、视觉和前庭功能障碍等。经本院伦理委员会通过后所有患者完善知情同意，并按随机数法分为DAA组和PLA组各30例。DAA组年龄66～79岁；男∶女=17∶13；BMI中位数22.73 kg/m2。PLA组年龄65～79岁；男∶女=16∶14；BMI中位数22.57 kg/m2。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法PLA组取健侧卧位，以大转子为中心做皮肤切口。切开阔筋膜显露股骨近端。离断外旋肌群，注意保留约1 cm残端以利于术后重建。显露并切除后方关节囊。复位骨折标记肢体长度。取出股骨头，清理梨状窝，了解股骨颈骨折线形态及部位，截骨修整断端。显露髋臼，视暴露情况必要时切除松解关节囊。打磨髋臼后植入生物型髋臼杯，视臼杯稳定决定是否植入螺钉加强固定，安装内衬。显露股骨近端，定位后以髓腔锉于前倾15°由小到大逐级扩髓并植入股骨柄。根据下肢长度、假体稳定性、髋关节周围张力及活动范围、是否存在撞击等情况安置适宜型号股骨头假体；C臂透视确认假体空间定位、覆盖情况、假体髓腔对线情况等。满意后常规放置引流并关闭切口。

DAA组取健侧卧位，自髂前上棘外下2 cm向腓骨头方向做直切口。暴露Hutter间隙，结扎旋股外侧血管束，切开关节囊，复位骨折标记肢体长度。取出股骨头，清理梨状窝，了解股骨颈骨折线形态及部位，截骨修整股骨颈断端。显露髋臼，视暴露情况必要时切除前方关节囊。打磨髋臼后植入生物型髋臼杯，视臼杯稳定性必要时植入螺钉加强固定，安装内衬。显露股骨近端，定位后以髓腔锉于前倾15°由小到大逐级扩髓并植入适宜型号股骨柄假体。根据下肢长度、假体稳定性、髋关节周围张力及活动范围、是否存在撞击等情况安置适宜型号股骨头假体；C臂透视确认假体空间定位、覆盖情况、假体髓腔对线情况等。满意后常规放置引流并关闭切口。

1.3 围术期康复两组均采用相同的围术期康复方案。术前康复方案包括：康复宣教、镇痛辅助下进行股四头肌等长收缩练习、踝泵训练、呼吸功能训练等。术后康复方案包括：术后卧床时双膝夹枕，麻醉清醒后主动踝泵练习；术后第二天扶助行器下地行走，每日2次，每次约20 min，期间注重指导步态训练，纠正骨盆倾斜，强调站立位屈髋抬腿以锻炼髂腰肌等，根据患者劳累、疼痛等具体情况逐渐增加次数并延长时间、股四头肌和腘绳肌等长收缩练习、臀中肌抗阻外展练习等。患者个体化康复方案，由主刀医生与康复医师共同制定，并在康复师的指导协助下完成，出院以后每2周门诊随访，主刀医生进一步治疗康复锻炼。

1.4 观察指标①围手术期指标：记录手术时间、围术期并发症、总失血量(根据Nadler公式计算[6])。②术后髋关节功能评价：术后1、3、6月记录患者Harris评分。③术后平衡力能力评价：术后1、3、6月采用Berg平衡量表评价患者平衡能力，Berg平衡量表满分56分，得分越高表示平衡功能越好。④术后本体感觉评价：术后1、3、6月采用被动角度再生试验评价本体感觉。被动角度再生试验：患者取仰卧位，告知其膝关节伸直位屈髋 45°位置，然后要求患者膝关节伸直位屈髋并定位于45°，测量此时患者髋关节实际屈曲角度，记录与45°的差值。试验进行3次，取平均值。由于研究对象为股骨颈骨折患者，无法获得术前患侧髋关节本体感觉情况，故仅能以健侧试验结果反映术前本体感觉功能，以体现术前、术后患者本体感觉改变情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0 进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，重复测量数据比较采用方差分析及LSD-t检验。检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中失血量及围术期并发症比较所有患者均获随访，DAA组1例术后股外侧皮神经支配区麻木，PLA组1例出现伤口脂肪液化，均对症处理后好转，未见感染、脱位等并发症。DAA组手术时间及术中失血量低于PLA组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间及术中失血量比较

2.2 两组Berg评分比较术后1、3、6月DAA组BBS平衡功能评分均高于PLA组(P<0.05)。见表2。

表2 两组Berg评分比较 (分)

2.3 两组被动角度再生试验结果比较术后1、3、6两组患髋被动角度再生差异均较健侧升高；组间比较DAA组低于PLA组(P<0.05)。见表3。

表3 两组髋关节被动角度再生试验结果比较 (°)

2.4 两组Harris评分比较术后1、3月DAA组Harris评分高于PLA组(P<0.05)，术后6月两组Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组Harris评分比较 (分)

3 讨论

目前THA手术入路众多，如何针对患者的个体情况选择适宜的手术入路以提升患者术后疗效，是目前关节外科医生面临的重要课题。DAA入路经肌间隙暴露髋关节，在有效地暴露髋臼及股骨近端以确保假体精准安装的同时并不切断或切开肌肉组织，具有软组织损伤小的特点[7]。既往研究提示DAA入路的手术时间及总失血量低于PLA入路[8]，本研究也得出类似结果。但也有报道，DAA入路手术时间长于PLA入路[9]。手术时间上的差异可能与所选手术体位以及术者技术熟练程度不同有关。目前报道DAA入路常用的体位包括平卧位及侧卧位，其优势各异且学习曲线不同。本研究所采用侧卧位DAA入路对设备要求低，无需特殊的手术器械及手术床，利于推广开展。并发症方面，两组患者术中及术后均未见严重并发症，DAA组股外侧皮神经损伤1例，PLA组伤口脂肪液化1例，经对症处理后均好转。既往文献提示DAA入路具有降低THA术后脱位的优势，但本研究未能体现相应结果，可能与纳入病例较少、随访时间较短有关。

随着神经系统的退化，老年人本体感觉及平衡能力下降是诱发股骨颈骨折的重要因素，而THA术后患者平衡能力与本体感觉功能损伤又进一步增加患者跌倒、脱位的风险[10]。平衡功能的发挥需要视觉、本体感觉、前庭能力、神经中枢多系统器官的协调工作[11，12]。关节周围肌、腱、韧带、关节囊等组织内存在的本体感觉感受器是本体感觉产生的基础。THA术中损伤或切除关节周围肌、腱、韧带、关节囊等组织造成关节周围本体感觉感受器丢失或受损必然导致术后本体感觉功能及平衡能力进一步受损。本研究两组术后1、3、6月患侧髋关节被动角度再生试验测量角度差异均较健侧明显升高，提示术后本体感觉功能均受损。

如何优化THA手术入路，以尽可能地降低THA给患者本体感觉及平衡能力带来的再次伤害对于患者术后康复有着重要意义。DAA 入路最大程度地保留了髋周组织的完整性，对肌力、本体感觉感受器的破坏最小，理论上较PLA入路对患者本体感觉和平衡功能的影响也更小。本研究中DAA组术后1、3、6月Berg 平衡量表得分均明显高于PLA组，而髋关节被动角度再生试验测量角度差异明显低于PLA组，提示DAA入路对THA术后平衡功能及本体感觉功能的损害较PLA小，能为患者术后早期康复提供更好的平衡能力和本体感觉基础。DAA组Harris评分在术后1、3月明显高于PLA组也提示DAA入路有利于患者术后早期功能恢复。但两组患者术后6月Harris评分并没有统计学差异，这与张子琦等[9]研究结果相识。可能的解释是随着术后康复的进行，患者平衡功能和本体感觉可以逐渐恢复，术后Berg 平衡量表得分与被动角度再生试验的动态结果也支持这一点。

本研究存在以下不足之处：首先，仅在屈曲方向评估髋关节本体感觉，缺乏多维度，特别是外旋方向本体感觉评价；其次，随访时间较短，平衡功能与本体感觉的远期恢复趋势尚需进一步研究；再次，由于无法获得术前情况，仅能以健侧间接反映。另外DAA入路的使用也有诸多注意事项：①DAA入路术野有限，对于存在髋部明显畸形、强直、肿瘤、翻修等情况的患者需慎用；②股骨假体与股骨髓腔对线不良亦是DAA入路的常见问题，笔者强调通过术中透视确认假体与髓腔的对线关系并及时纠正；③DAA术中股骨侧暴露是手术的难点，暴力操作常导致臀中肌止点撕脱骨折等并发症。笔者强调术中切忌暴力显露，暴露困难时可通过松解后内侧关节囊股骨侧附着点后向前外侧提拉股骨距，并注意多次调整，逐步暴露。

综上，本研究显示DAA入路较PLA入路更利于老年股骨颈骨折患者行THA术后早期平衡功能及本体感觉的恢复，利于患者术后早期功能康复。