王光胜，胡 婷，杨金建，田媛媛，黄 利，王元伟，刘国红

脉络膜前动脉梗死的影像学特征分析

王光胜，胡 婷，杨金建，田媛媛，黄 利，王元伟，刘国红

摘要：目的探讨脉络膜前动脉(AChA)梗死的影像学特征。方法分析 217例AChA梗死病人的磁共振弥散加权成像梗死灶的范围及大小，根据核心梗死区累及部位，分为标准AChA(tAChA)梗死组和可能AChA(pAChA)梗死组。比较两组影像学特征。结果tAChA梗死组100例，pAChA梗死组117例。两组高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中史、入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及梗死灶侧别、直径大小比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。tAChA组梗死灶形态特征表现为前后径长索条状的比例高于pAChA组(85.0%与47.9%，P<0.05)。结论tAChA组病人核心梗死区域位于内囊后肢部，梗死灶形态多为前后索条状。

关键词：脉络膜前动脉梗死；磁共振；磁共振血管成像；影像学特征

作者单位：徐州医科大学附属沭阳医院(江苏沭阳 223600)

引用信息王光胜，胡婷，杨金建，等.脉络膜前动脉梗死的影像学特征分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19(14)：2446-2450.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.037

脉络膜前动脉(anterior choroidal artery，AChA)梗死是临床较常见但又易被忽视的缺血性脑卒中类型，国内报道极少，典型症状表现为对侧肢体偏瘫、偏身感觉缺失、同向偏盲，即所谓的AChA综合征[1]。但临床工作中发现AChA梗死呈典型AChA综合征较少，且易与大脑穿支动脉闭塞或腔隙性梗死症状混淆，有其特殊影像学特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年4月—2018年4月连续登记为急性缺血性脑卒中出院病人的临床资料，选择经影像学检查梗死灶符合AChA供血区域的病人217例纳入研究。纳入标准：①发病1周内且年龄>20岁；②入院后经CT及磁共振成像(MRI)检查确诊；③发病前改良Rankin量表(mRS)评分≤1分。排除标准：①既往脑卒中病史遗留明显后遗症者且mRS评分≥2分；②梗死并发出血或合并外伤；③低血糖；④肝肾功能减退，全身恶性肿瘤伴恶病质或长期卧床；⑤合并颅内肿瘤；⑥血液系统障碍；⑦合并结核感染及严重内科疾病。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查方法 所有纳入研究的病人入院后30 min内完成首次64排螺旋CT头颅扫描检查，48 h内用1.5T或3.0T MRI完成头颅平扫标准自旋回波T1加权成像、T2加权成像、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)及弥散加权成像(DWI)检查，同时采用磁共振血管成像(MRA)三维时间TOF法进行颈内动脉颅外段和大脑中动脉检查，应用彩色多普勒超声进行颈动脉和颈内动脉颅外病变评估。大动脉病变标准：彩超提示颈内动脉颅外段狭窄>70%或闭塞，MRA显示颅内颈内动脉狭窄或大脑中动脉狭窄>50%或闭塞。

1.2.2 基线资料收集与症状学评估 AChA梗死病人入院后登记年龄、性别、脑卒中史、高血压、糖尿病、心房颤动、冠心病情况，并完善血液学相关检查。症状学评估主要包括言语障碍(不清晰或失语)、肢体无力分级、感觉障碍、意识障碍程度。采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评价疾病严重程度。

1.2.3 AChA梗死灶区域划分及诊断标准的确立 AChA供血区梗死最常累及区域为内囊后肢，其次为侧脑室旁中后部，其他部位包括丘脑外侧部分、丘脑枕(膝状体)、豆状核内侧或后部、颞叶内侧及海马区、大脑脚中部。本研究中AChA梗死纳入标准为符合AChA供血区域，多表现为其中的1个或数个部位梗死。但影像上梗死灶超出上述范围内不纳入本研究，包括：①除内囊后肢或侧脑室旁外同时有大脑半球梗死；②梗死灶位于侧脑室旁但不局限在侧脑室后部，表现为前后较长段脑室旁梗死或累及脑室旁近皮层；③内囊后肢同时合并基底节区大灶梗死，豆状核区大灶梗死不局限在内后部；④颞叶内侧梗死同时有颞叶外侧或枕叶梗死。根据1.5T或3.0T MRI-DWI检查显示的梗死灶部位和范围分为标准AChA(typical AChA，tAChA)梗死组与可能AChA(possible AChA，pAChA)梗死组。tAChA梗死组内囊后肢部位为核心梗死区域累及或不累及其他区域；pAChA梗死组除内囊后肢以外的AChA供血部位的梗死区域包括脑深部区域一个部位或数个部位(侧脑室旁中后部、丘脑外侧、膝状体、豆状核内后区)，可累及脑浅表部位(颞叶内侧、大脑脚)，但单纯颞叶内侧、大脑脚部位梗死排除在外。AChA梗死诊断由两名质控医师(神经内科主治医师和经验丰富的影像科医师)完成，如两名质控医师诊断不一致，则由第3名医师共同确定诊断。

1.2.4 AChA梗死影像学特征分析 供血区域考虑AChA梗死病人分别记录梗死侧别、数量、部位及大小。影像形态学特征主要表现为前后索条状和其他形态(椭圆形、点灶状或不规则形状等)，分别记录为前后索条状或其他形态。梗死灶直径以内囊区最大径为标准，如内囊区无梗死灶则取最大梗死层面直径为标准。分为4组，微小梗死灶<10 mm，小梗死灶10～<15 mm，中等梗死灶15～20 mm，大梗死灶>20 mm。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。正态性假设检验采用Kolmogorov-Smimov和Shapiro-Wilk法，经检验后定量资料病灶部位数量和NHISS评分不符合正态性分布，偏态分布定量资料用中位数(M)和四分位数(Q1、Q3)表示，定性资料以例数和百分数(%)表示。单因素分析定性资料比较采用χ2检验或校正χ2检验；正态分布定量资料比较采用t检验，偏态分布定量资料比较采用Mann-WhitneyU检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 tAChA组与pAChA组临床资料比较 卒中中心2年共登记790例前循环脑梗死病人，符合入组标准AChA供血区217例，男131例，女86例；年龄27～92(65.2±12.2)岁。其中，tAChA梗死组100例，pAChA梗死组117例。两组年龄、性别、高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中史、入院NIHSS评分、临床症状(言语障碍、偏侧肢体无力、感觉障碍、意识障碍)及入院NIHSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 AChA梗死影像学特征

2.2.1 脑梗死灶部位、大小及数量 AChA梗死灶位于内囊后肢102例，侧脑室后部156例，豆状核内后区55例，丘脑外侧25例，膝状体2例，颞叶内侧或海马区6例，大脑脚中部3例。pAChA组梗死灶出现部位在侧脑室后部、豆状核内后区及丘脑外侧的比例高于tAChA组(P<0.05)。详见表2。梗死灶直径为(14.6±5.3)mm，梗死灶数量为1～5个，tAChA组梗死灶数量多于pAChA组(P<0.05)。详见表3。

表2 两组梗死部位比较 单位：例(%)

表3 两组梗死灶数量比较 单位：例(%)

2.2.2 脑梗死灶形态特征 AChA梗死病人DWI形态上表现为前后索条状141例(65.0%)，其他形态(包括椭圆形、点灶状和不规则形态等)76例(35.0%)。其中，tAChA组梗死灶表现为前后索条状85例(85.0%)，多于pAChA组的56例(47.9%)，差异有统计学意义(P<0.001)。AChA梗死病人合并大动脉病变51例(23.5%)，其中，颈内动脉狭窄或闭塞15例，大脑中动脉狭窄或闭塞31例，颈内动脉合并大脑中动脉狭窄或闭塞5例；tAChA组合并大动脉狭窄或闭塞26例，其中，颈内动脉狭窄或闭塞10例，大脑中动脉狭窄或闭塞14例，颈内动脉合并大脑中动脉狭窄或闭塞2例；pAChA组大动脉病变25例，其中，颈内动脉狭窄或闭塞5例，大脑中动脉狭窄或闭塞17例，颈内动脉合并大脑中动脉狭窄或闭塞3例；但两组颅内外大动脉病变比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组脑梗死灶侧别、直径大小比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组脑梗死灶形态特征比较

2.3 典型病例 病例[1]，tAChA组，男，56岁，高血压，糖尿病，NIHSS评分2分，右内囊后肢独立梗死(13 mm)，右颈内动脉近端重度狭窄，末端闭塞。详见图1。病例[2]，tAChA病人，男，35岁，NIHSS评分5分，左侧内囊+侧脑室旁梗死(13 mm)，MRA(-)。详见图2。病例[3]，tAChA病人，女，65岁，高血压、糖尿病，意识不清，NIHSS评分20分，左内囊+侧脑室旁+豆状核内+颞叶内侧梗死(28 mm)，大脑中动脉闭塞。详见图3。病例[4]，pAChA病人，男，65岁，高血压，NIHSS评分2分，左膝状体+海马旁+侧脑室旁梗死(12 mm)，左颈内动脉远端狭窄。详见图4。

图1 颈内动脉病变累及AChA供血区梗死

图2 未合并大动脉病变的AChA供血区梗死

图3 大脑中动脉闭塞累及AChA供血区梗死

图4 合并颈内动脉病变的可能AChA供血区梗死

3 讨 论

AChA是颈内动脉的第3个重要分支，发自于后交通动脉稍远端，行脑血管造影时大多显影可见，由于其行程长、弯曲多、管径小，极易阻塞，引起不良后果[2-3]。AChA的供血范围主要包括3个供血区域，第一重要供血区是大脑半球深部如内囊后肢后部和侧脑室旁中后区；第二供血区包括颞叶内侧部、海马、视束、膝状体、大脑脚中部、丘脑外侧少部分及豆状核内侧内囊交界区域；第三供血区包括远侧段脑室内脉络丛，主要由AChA发出的远侧支弯曲走向后方与大脑后动脉发出的脉络膜后内侧动脉及后外动脉广泛吻合而形成。其中第一供血区的内囊后肢部分是AChA的终末动脉供血区，该血管发生闭塞和栓塞后，缺乏有效吻合支，代偿供血较慢，极易形成局部梗死。因此，内囊后肢部位是AChA梗死的核心部位，而吻合支丰富的其他区域不易引起血液循环障碍[4]。AChA经常存在血管变异，其长度及血管走行个体变异较大，导致供血范围不同，该血管闭塞后，梗死部位及累及区域有很大不同，因此，单纯依据影像学检查显示的梗死部位及范围确诊AChA梗死较困难。AChA主要与以下血管之间存在同一供血范围的重叠或变异情况，①脑深部区域可能由大脑中动脉穿支及豆纹动脉供血，侧脑室旁区域由纹状体动脉供血；②颞叶内侧部、视束可能接受大脑后动脉供血；③丘脑外侧接受丘脑膝状体动脉供血；④大脑脚部位接受脚间窝动脉或后交通动脉供血[5]。

AChA供血区梗死的发病率目前流行病学资料较少，国外既往研究报道其占缺血性脑卒中的3%～11%[6-8]，我院卒中中心2年登记790例缺血性脑卒中病人，其中，AChA梗死217例，占27.5%。217例AChA供血区梗死病人中，tAChA组100例，pAChA组117例，其中tAChA组病人占所有缺血性脑卒中病人的12.7%。AChA供血区梗死也可分为深部梗死和浅表梗死两种类型，深部梗死包括内囊、侧脑室、丘脑外侧、膝状体、苍白球，浅表梗死主要包括颞叶内侧、海马及大脑中脚，其中深部梗死发生率显著高于浅表梗死[9]。本研究结果显示tAChA组病人均为深部梗死，仅5%的病人同时合并浅表梗死。AChA闭塞后典型梗死区位于内囊后肢和侧脑室旁，内囊后肢部位梗死灶影像学形态多表现为前后索条状，也可为小椭圆状，侧脑室旁病变位于较低层侧脑室层面(胼胝体膝部及压部层面，多呈双八字形)，如果仅较高层面侧脑室旁梗死，则认为是由大脑中动脉分支供血而非AChA闭塞所致。因此，内囊后肢和侧脑室旁后部是AChA梗死诊断的最强征象。

本研究结果表明，AChA闭塞后累及的梗死部位多为1个或2个，但tAChA梗死组梗死部位数量多于pAChA梗死组，tAChA梗死组以2个部位梗死为主，pAChA梗死组以单个独立部位梗死灶为主，3个以上部位同时出现梗死较少见。AChA供血区梗死如累及侧脑室旁区域与大脑中动脉穿支梗死区易混淆，前者导致的梗死灶往往偏小，呈前后小索条或前后椭圆形，后者梗死范围较大，以侧脑室旁前部区域为主或侧脑室旁整个区域梗死，可同时累及豆状核区大片梗死。本研究显示AChA深部梗死以中小梗死灶为主。Ois等[8]在112例AChA梗死病人中发现大梗死灶>20 mm者有42例(37.5%)，相比小梗死灶，更易发生较差临床结局。AChA梗死的主要病因有大动脉病变、小动脉病变和心源性栓塞，本组病例心源性栓塞较少。大动脉病变不仅指颈内动脉近端同时也包括颈内动脉颅内段及大脑中动脉、AChA通常发自于颈内动脉的后交通动脉远侧1.5～4.0 mm，但也可能发自颈内动脉其他分支血管。目前发现的AChA变异起源点主要有：①来源于大脑中动脉、后交通动脉或大脑前动脉和大脑中动脉共同起始处；②脉络膜前动脉缺如少见；③仅3%起始部位为视束内侧。异位的AChA起源点在解剖标本上约占4%[2-3]。因此，AChA供血区梗死的病因分型中，大动脉病变型中包括颈动脉窦部重度狭窄、颈内动脉近端重度狭窄、颈内动脉末端中重度狭窄或闭塞、大脑中动脉狭窄或闭塞。结果显示，AChA梗死病人中合并大动脉病变中大脑中动脉狭窄的比例高于颈内动脉狭窄，进一步分析发现颈内动脉病变中半数以上为颈内动脉颅内段狭窄。有研究提示，脑大动脉狭窄与梗死灶体积大小有关，直径>20 mm的大梗死合并大动脉病变是小梗死的3倍[8]；也有研究认为AChA梗死与其他类型梗死相比，大血管和小血管病变机制重叠，并不是神经功能恶化的预测因素[10]。急性颈动脉闭塞大多导致包括AChA范围在内的较大面积梗死，但侧支循环代偿情况不同，累及范围不同，如果AChA供血范围内仅局限于颞叶内侧是预后良好的预测因素[11]。

本组AChA梗死临床特点：66～68岁居多，合并高血压、糖尿病比例较高，与其他血管所致脑梗死的病因并无明显不同。症状为内囊损伤所致“三偏”症状(AChA综合征)，内囊后肢前2/3为皮质脊髓束通过，后1/3为丘脑皮质束、视辐射及听辐射的纤维通过。有报道指出，AChA梗死症状轻重不一，部分可进展恶化。但本研究中AChA梗死临床症状相对较轻，肢体活动障碍表现为肢体轻度无力，入院时NIHSS评分多在1～5分，50%属于轻型脑卒中。从临床症状上和常见前循环小动脉梗死难以区别。言语障碍多表现为言语不流利或不清，轻度感觉性失语，运动性失语发生率仅为2%。意识障碍少见且较轻。另外AChA可累及视辐射、视束及视觉纤维，因此，出现偏盲或视野缺损症状，但本研究中病人未发现明显视野缺损。其他少见症状有完全失语合并书写困难[12-13]。另有报道指出，20例AChA梗死病人以认知功障碍为症状，表现为轻度注意力、执行力和记忆障碍[14]；少见双侧AChA，表现为嗜睡、偏盲、偏瘫、吞咽困难、精神症状；DWI为双内囊、苍白球和颞叶内侧的多发梗死，病因可能是心源性栓塞[15]。

AChA梗死是临床上相对常见的缺血性脑梗死，大多属轻型脑卒中类型，需与穿支动脉所致深部梗死区别，其影像诊断特征是内囊后肢和侧脑室旁部位梗死，形态上呈前后索条状，直径10～17 mm中小梗死灶。MRI结合颈动脉超声检查是简单易推广的检查手段，对本病的诊断、功能评估、预后预测及治疗指导有很好的价值，以后利用MRI弥散张量成像检查对皮质脊髓束损害做精确评估，并预测病人运动功能及预后是可能影像学研究趋势[16]，进一步探索AChA梗死影像特征与病因、发病机制及临床预后的关系有重要意义。

(收稿日期：2020-03-08)

(本文编辑 王丽)