袁帆 梁孟华

（上海师范大学人文学院信息管理系 上海 200234）

1 背景

电子健康档案（Electronic Health Record, EHR）是指个人健康资料的数字化记录，是健康医疗信息化的基础[1]。2016年国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，要求消除数据壁垒，建立统一归口的健康医疗数据共享机制，实现人口健康信息规范管理和使用，以满足精准化医疗需求[2]。国家档案局在《全国档案事业发展”十三五”规划纲要》中明确居民电子健康档案建立和完善要求[3]。

电子健康档案的有效管理与合理利用是实现国家“健康中国2030”战略规划的基础[4]。美国、欧盟、加拿大及澳大利亚等发达国家较早就投入巨资开展以电子健康档案为核心的卫生信息化建设项目。美国2004年开始大规模建设电子健康档案，2009年大力发展健康信息交换技术[5]，2018年“我的电子健康数据” (MyHealthEData)计划更推进了个人健康信息共享与利用[6]；英国2008年开始实施为5000万居民建立电子健康档案的世界最大卫生计划[7]；加拿大成立了Infoway第三方非盈利机构制定《加拿大电子健康档案蓝图》，至2016年实现电子健康档案全面覆盖[8]；澳大利亚国家电子健康档案工作小组经过多年探索，至2016年建成集中制管理的“我的健康档案”（My Health Record, MyHR）管理平台[9]。国内方面，2009年原卫生部组织开展全国范围电子健康档案建设计划[10]，上海市通过在卫生服务过程中采集并自动建档方式开启了个人电子健康档案建设探索[11]。重庆市建立了能在不同医疗机构间共享的电子健康档案数据库[12]。西宁市为95.23万名农民建立了电子健康档案以提升了农村医疗卫生水平[13]。宁夏2020年提出6-18岁儿童青少年视力健康电子档案建设方案[14]。

总体来看，国内电子健康档案区域建设项目取得一定成效，但全国层面EHR共享平台尚未真正建立，健康信息资源难以在不同医疗机构之间实现传递和共享利用。在国家政策指导下，近年电子健康档案管理各类研究成果数量持续增加。但各类研究成果也增大了学者探析研究热点与趋势的困难，给相关部门制定居民健康政策造成困扰，因此梳理国内外学者对电子健康档案管理研究的路径、热点及前沿便尤为重要。本文借助CiteSpace与VOSviewer知识图谱可视化工具，通过绘制研究关键词共线网络图与时区图，分析电子健康档案管理研究热点与前沿，以为学者后续深入研究探明方向、卫生健康部门政策制定提供决策参考依据。

2 国内外相关研究数据来源和研究方法

2.1 数据来源与处理

国外数据，本文以ISI Web of Science数据库为来源。2020年11月4日作者基于WOS检索，并选取 all years, all language, all document types, 检索式为 : TI=(“electronic health record” or “EHR” or “health record”) AND TS=(“data management” or “file management” or “record management” or “management”), 剔除重复、与本研究无关文献后，得到1202条外文检索结果，具体年代分布如图1。

国内数据，本文以中国学术期刊网络出版总库(China Academic Journal Network Publishing Database)为来源。检索式为：（SU=“电子健康档案”or TI=“电子健康档案”）AND（SU=“档案管理”or TI=“档案管理”)；剔除新闻报道、政府公告等无关文献后，得到131篇有效结果，年代分布如图1。

图1 中外电子健康档案管理研究各年代发文趋势图[15][16]

由图1可见，国外远早于国内，早在1996年开始从利用视角对患者健康档案管理进行探索[17]。1996年至2004年间，研究处于发展阶段，每年均有研究成果。2004年至今，研究处于增长期，个别年份文献量有所下降，但总体增长态势显著。2019年有123篇研究成果产出，达至高峰。2020年尚未统计完整，预期将继续保持高文献产出量趋势。国内方面，2008年郑宇从个人信息保护视角提出完善保护健康信息隐私保护建议，开启了国内相关研究[18]，此后至2013年，国内相关研究成果数逐年增长至2016年达至高峰，2017年略有下降，但总体保持增长趋势。2019年新冠疫情凸显了电子健康档案的应急管理效用，研究价值得到重视，2020年数尚未完全统计研究成果数已达近年最高值。

2.2 研究方法

CiteSpace（Version 5.7.R2）是由美国Drexel大学陈超美博士开发用于绘制、分析和揭示研究主题之间相互联系，揭示科学知识发展进程与结构关系的知识图谱可视化分析工具[19]。VOSviewer（Version 1.6.15）是由荷兰Leiden大学科技研究中心Ludo Waltman与Nees Jan van Eck于2019年开发的文献计量科学知识可视化工具[20]。CiteSpace与VOSViewer都能用节点代表关键词，连线代表共现关系，并以图结构形式进行可视化展示。二者理论算法有所不同，张力，廖胜姣对二者比较分析，认为VOSviewer在可视化显示方面避免节点与标签的覆盖，注重数据集的主要信息显示[21]，CiteSpace则能更好展示某一研究领域在特定时期的发展趋势，并形成研究前沿演进历程[22]。因此，本文将借助VOSviewer绘制关键词标签视图，用于分析国内外研究热点，使用CiteSpace绘制关键词共现时区图揭示国内外研究前沿。

3 基于VOSviewer关键词聚类的研究热点分析

关键词是作者对论文研究主题核心概括，图2、图3分别为近10年国内外电子健康档案管理研究高频关键词共现网络图。图中圆点大小表示关键词词频，圆点越大，词频越高。节点间连线表示关键词之间联系，连线越粗、颜色越深，表示联系越紧密。节点颜色代表所属聚类，图中不同颜色代表不同聚类，通过视图可查看相应单独聚类。

图2 近10年国内电子健康档案管理研究关键词共现图

3.1 国内研究热点分析

由图2可见，整个视图主要包含区块链、居民电子健康档案、居民健康档案、档案管理、卫生信息系统5个聚类。为了便于分析，作者选择剔除无关、重复关键词后将各类簇关键词整理成表1。结合图2、表1中相关热点词汇分析，国内学者对电子健康档案管理主要集中于信息管理系统、多元管理、共享技术应用等方面。

表1 国内电子健康档案管理研究热点主题词列表

（1）区块链、云计算技术在电子健康档案存储、共享中应用

电子健康档案的开放共享利用是拓展基于EHR健康服务核心环节，个人健康信息敏感性以及共享技术不成熟为EHR共享利用造成诸多阻碍。随着区块链技术成熟应用、bex5平台完善、基于角色的访问控制系统逐渐成熟，在数据安全条件下基于EHR的健康信息共享、远程医疗及医联体构建等研究得到学者关注。如刘振鹏等分析了基于云计算的区域电子健康档案系统优势[23]。高慧筠分析了区块链技术在EHR开放共享应用中的动阻力因素[24]。丁华东等分析了AI驱动电子健康档案功能[25]。钟其炎调查得知社会公众对EHR隐私保护现状担忧[26]。任延辉设计了基于区块链的医疗信息隐私保护和共享方案[27]。

（2）面向社区的电子健康档案管理

以社区为中心、基于居民EHR的健康服务探讨占据近年研究核心部分。理论研究方面，围绕慢性病控制、社区卫生服务在宏观层面探讨基于EHR社区健康管理模式、健康信息化保障体系是近年研究重点；实践研究上，以社区为中心构建基于EHR的健康信息资源平台，探索家庭医生签约、慢性病护理等社区健康服务是学者关注热点。如王庆庆分析了基于疾病风险评估技术的社区健康管理模式[28]。方雪照分析了社区居民健康档案管理存在的问题[29]。陈亚兰等探索了利用EHR的家庭医生签约服务模式[30]。徐秋实设计了聚合超过500万份健康档案的微信服务平台，拓展“互联网+医疗”服务[31]。

（3）电子健康档案多视角管理

学者调研国外电子健康档案管理先进理论、方法，对比分析国内外电子健康档案管理现状，围绕社区管理、社会保障、卫生信息化、电子健康档案开放共享等问题在标准规范、安全性、法律政策制定等方面为完善国内电子健康档案管理方案提供决策参考依据。如刘国华在知识管理视角下探讨了电子健康档案数据管理[32]。李娜总结了EHR应用标准问题[33]。周晓英提出了推进我国电子健康档案社会采纳和应用策略[34]。戴佳颖等认为EHR若不整合与集中管理便无法发挥利用价值[35]。梁孟华等构建国家层面EHR管理组织结构和面向社区的EHR管理平台[36]。

（4）面向健康服务的电子健康档案管理系统

多学科融合，构建各类健康信息管理系统，运用数据挖掘等信息技术以开展健康服务是近年实践研究热点。如面向基层医疗机构构建卫生信息系统开展健康体检、连续护理服务；面向医学研究中心构建慢性病检测系统以帮助医学研究人员开展糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等典型慢性病研究；面向军队开展基于军人EHR的“军卫工程”军队健康检测项目等。如吴信东等提出了面向现代医疗服务模式的普适医疗信息管理与服务体系PMIMSS[37]。覃艳通过对患者EHR进行数据挖掘分析糖尿病相关因素[38]。姚保栋等建立了基于电子健康档案管理的糖尿病伴高血压患者全死因死亡风险模型[39]。

3.2 国外研究热点分析

由图3可见，整个视图主要包含技术、疾病、效用3个聚类。作者同样将各关键词整理成表2。结合图3、表2分析，总体来看，国外对电子健康档案管理研究更偏向管理实践，目的在于拓展基于EHR的健康服务。

图3 近10年国外电子健康档案管理研究关键词共现图

表2 国外电子健康档案管理研究热点主题词列表

（1）电子健康档案共享信息管理系统

近年国外学者以EHR共享利用为目的，围绕健康信息共享、健康信息技术等问题，结合组织管理、信息管理等理论，构建面向患者的EHR管理系统，面向医务人员的医师电子信息录入系统、临床决策支持系统，以帮助医护人员协同决策，提高医疗资源利用率。如Booth通过分析患者处方报告认为电子健康档案可提高患者护理质量(Quality improvement,QI)[40]。Alessandra设计了可管理各类患者医疗数据可定制EHR管理系统以记录罕见复杂疾病诊疗档案[41]。

（2）基于EHR共享的远程医疗服务

信息化时代医疗技术革新是国外学者持续关注问题，国外学者立足于原有区域健康信息网络及数字时代数字医疗网络，将个人健康档案(Personal Health Record，PHR)以通用架构形式在数字健康网络共享，实现面向全科医生的远程医疗服务。如Trbovich等通过改进EHR上信息描述方式帮助护理人员理解患者健康状况以优化临床护理效果[42]。Schendzielorz通过分析使用大型可定制交互式监视器(Large Customizable Interactive Monitor, LCIM)技术记录的儿童健康数据，认为LCIM类健康信息交换技术能促进儿童EHR有效利用[43]。

（3）基于EHR共享利用的健康监测服务

电子健康档案存储个人连续、完整、真实医疗、生理健康信息可帮助进行人口健康检测，慢性病跟踪、流行病学研究。个人借助患者门户网站可以进行健康检测；医学中心可以借助目标群体电子健康档案（如可穿戴设备、智能设备健康数据）运用数据分析技术借助病历识别算法探索病历关联对晚期肾脏疾病、Ⅱ型糖尿病、精神健康等进行跟踪研究；卫生健康部门可以对流行病监测，进行健康干预政策。如Hung利用基于深度学习与神经网络技术分析EHR以确定健康指数来检测人口健康状况，指导国家健康政策制定[44]。Holmgren等研究显示医疗机构利用EHR可大幅度降低不良药物事件发生率[45]。Ricky等基于患者EHR数据统计HIV感染者中Ⅱ型糖尿病（T2DM）患病率和发病率[46]。Wang Quan Qiu等基于73,099,850名特殊患者EHR数据分析，发现药物应用障碍（Substance Use disorder, SUD）患者COVID-19风险较高、不良反应更重[47]。

（4）电子健康档案利用绩效评估

受地区经济发展、社会环境、个人信息素养水平存在差距影响。国外EHR资源利用在不同地域、社会群体间存在差异。在政府鼓励“有意义使用”EHR背景下，近十年对电子健康档案利用绩效评估也是学者关注重点。如Y.Alicia Hong等基于全国范围EHR门户访问数据，分析认为白人女性、高教育水平或收入群体更常访问健康档案门户网站，一般公众中使用率较低，并呼吁对低社会经济地位人群提出干预措施，提高公民健康信息素养[48]。

（5）电子健康档案安全管理

电子健康档案包含患者敏感数据，在数据存储、传输及共享期间，对EHR中数据隐私保护、完整性、真实性、可利用性等安全属性研究成为热点。如Nai-Wei等提出了一个认证和授权协议，用于管理不同组织对患者EHR访问权限[49]，Islam等在设计EHR管理协议时采用对称密钥加密技术用于安全管理[50]。Rahman设计了基于区块链技术的防篡改EHR管理信息系统[51]。

4 基于CiteSpace关键词突变的研究前沿分析

研究前沿为一组突现的动态概念和潜在的研究问题[52]，从高频关键词的时间演化可探寻领域研究前沿[53]。本文借助CiteSpace time-line模式时区视图（图4、图5）从时间维度揭示中外电子健康档案管理研究的知识演进路径。图中节点代表关键词，连线表示关键词节点之间关系，横坐标表示时间，纵坐标为关键词聚类标签，分析热点主题演进路径可探究电子健康档案管理研究前沿。

图4 国内电子健康档案管理研究关键词时间线图

图5 国内电子健康档案管理研究关键词时间线图

4.1 国内研究前沿分析

从国内电子健康档案管理研究演进图（图4）可以看出近10年研究呈现如下特点：（1）研究主题多元、内容逐渐深入。以电子健康档案关键词演进路径为例，2010年学者开始关注电子健康档案的信息组织模式，此后围绕“农村信息化”、“卫生信息系统”等主题开始建立居民EHR数据库，逐步推进健康档案信息化建设。2018年面向不同群里的研究开始出现，专档信息管理理论在军队健康档案、离退干部健康档案管理中得到应用。近年学者开始重视各类安全管理技术探讨，属性基加密方法、区块链技术开始在EHR安全管理中得到应用以保证EHR安全性和完整性，保护个人隐私。（2）研究由理论走向实践。以居民健康档案聚类关键词演进路径分析为例，2012年学者以社区为中心开展面向居民EHR管理实践探究，2013年开始开展城乡居民医疗卫生体系研究，2015年区域健康信息共享研究出现，2018年健康医疗大数据、“互联网+健康医疗”健康信息化研究出现，2019年基于EHR慢性病防控、家庭医生签约等健康服务也在各省市陆续展开。国内学者在电子健康档案管理理论、方法、技术与实践方面的研究共同完善国内电子健康档案管理研究体系、促进了EHR开发、共享与利用。

4.2 国外研究前沿趋势分析

从国外电子健康档案管理研究演进图（图5）可以看出近10年研究呈现如下特点：（1）研究内容随时间推移不断深入。以决策支持系统(decision support techniques)聚类的关键词演进路径分析为例，2010年学者开始关注基于EHR的软件设计(software design)、临床决策支持系统(clinical decision support system)建设，为医生、护理人员快速为患者提供诊断、保健服务，随着信息技术发展，2015年面向患者的数字健康(e-health)服务开始出现，2016年健康信息技术(health information technology)的成熟，学者开始探讨在卫生健康部门、医疗机构与患者建设统一、互联互通的健康信息管理系统(health information management system)，以推进EHR共享与利用。（2）从“面向专业人员”向“以患者为中心”转移。在2010年患者健康档案主要以医疗记录(medical record)为主，利用价值体现在面面向专业人员的医疗护理(medical care)、面向医学研究机构临床教学(client education)、案例发现(case finding)及面向监管部门的护理评价(quality of care)中。2013年开始面向老人(order)、女性(women)、儿童(children)、青年(young adult)的EHR利用研究开始逐渐出现，开始关注患者行为变化(behavior modification)，帮助患者进行自我检测(self-monitoring)。2016年“以患者为中心”EHR利用研究开始关注患者满意度(patient safety)，强调患者参(patient participation)与患者信息安全(patient information safety)。（3）基于电子健康档案的跨学科多元健康服务实践。2013年抑郁症(depression)一词在EHR管理研究中首次出现，而后医学与信息科学跨学科交叉研究逐年增多，阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea)、高血压(high blood pressure)、燥动症(bipolar disorder)等基于患者EHR慢性病研究逐年出现。此外，医学、档案管理与智能技术结合的健康服务实践研究成果近年开始出现，研究逐年增多。如2018年患者门户(patient portal)、移动健康APP(mobile health)、智能手机(smart-phones)、可穿戴设备(wearable devices)等实践研究成果促进患者个人健康管理。国外学者近十年共同研究成果，深化了电子健康档案管理研究深入、拓展了研究范畴，为电子档案管理研究从理论走向实践探明了方向。

5 总结与展望

信息科技的快速发展以及互联网、智能终端近年的迅速，加快了健康档案信息化进程、促进了EHR利用、拓展了基于EHR的各类健康服务。总体来看，国内外学者均从健康档案信息化的相关管理理论出发，组件拓展研究范畴，并最终使理论走向实践。但同时由于国外在EHR管理领域开展研究时间较早、投入较多，使得现阶段研究的成果数量与深度均高于国内。

从研究内容上来看，国内学者主要关注EHR发展现状、困难及应对策略理论研究，在EHR共享、利用、安全管理等重点领域研究仍处于探索阶段，实践成果相对单一、级别较小、不同地区发展不均衡。相较而言，国外学者则更注重实践，无论是早期区域卫生信息共享平台建设、还是近年“以患者为中心”的健康信息共享、利用研究均以实践出发；从研究方法上看，国外学者注重跨学科研究，医学、信息科学、档案管理等领域学者共同参与推进EHR开发与利用的实践探索。国内学者主要基于传统档案管理理论与方法，侧重收集、保存居民电子健康档案，管理理念与方法的不同对个人查看PHR或医疗机构共享EHR均产生一定阻碍。

建立和完善居民电子健康档案，是提升社会健康治理能力与个人健康管理能力一项重要举措。基于本文上述分析，相较于发达国家EHR管理研究现状，作者认为后期国内应开展以下研究重点，以深化EHR管理理论研究和实践推进，提高我国健康服务水平，实现精准化医疗目标。

（1）面向多元主体的EHR共享系统开发

电子健康档案建设发展不均衡、标准不统一使得EHR信息资源未被有效利用。国家级统一标准、互联互通EHR管理信息平台建设以及跨平台可实现医疗机构、患者、健康人群、卫生管理部门之间的信息共享，有利于患者跨地区、跨机构就诊，提高医疗资源的利用率，推动健康大数据开放共享、深度挖掘与有效利用。

（2）基于EHR“互联网＋医疗服务”发展

2020新冠疫情防控期间，“互联网＋”服务模式，为疫情精准防控、人员有序流动和复工复产等发挥了重要作用[54]。基于EHR的“互联网＋医疗服务”模式如医疗机构就诊信息平台能使得患者线上自主预约服务、查询检测结果等，有利于减轻基层工作负担、优化智慧医疗服务流程，解决医疗资源不均衡、看病难、看病贵等问题。

（3）基于EHR跨学科多元健康服务拓展

电子健康档案存储着个人连续、真实全面的健康信息。随着健康医疗信息化发展，全体居民EHR管理平台建设完善，医学研究中心能结合计算机、信息科学开展跨学科特定疾病跟踪研究；卫生健康部门能获取群体健康医疗数据开展人口健康检测、慢性病追踪、流行病调查、传染病检测从而分析不同人群健康状况、发病和患病情况，提高公共卫生监控的覆盖面以及公共卫生事件应急管理响应速度[55]。