陈飞

患者女性，59岁。因“反复胸闷不适2个月”于2020年12月21日至诸暨市人民医院就诊。2个月前在无明显诱因下，患者出现胸闷不适，以胸骨中段为主，范围约手掌大小，伴有烧灼感，偶有胸部隐痛，伴肩背部酸胀感，休息3～5 min可缓解。近2个月来，上述症状反复发生，遂来本院就诊。体检：体温36.9℃，脉搏60次/min，呼吸20次/min，血压135/60 mmHg；心界不大，心率60次/min，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。拟诊为冠心病、心绞痛；遂行运动平板试验。试验前患者心率68次/min，血压130/68 mmHg，心电图检查示：部分导联ST段呈下斜型压低，见图1。采用BRUCE运动方案至4 min 52 s时，患者出现体乏、气促等不适，要求终止运动，未达次极运动量心率，此时患者心率108次/min，血压168/73 mmHg，心电图见图2。终止运动后1 min 50 s，患者突感头晕、恶心，面色苍白，随即出现晕厥，一过性意识丧失约15 s。后行直立倾斜试验阳性，确诊为VVS（混合型）。此时患者心率51次/min，血压84/43 mmHg，心电图检查示：下壁、前壁、前侧壁导联ST段出现较运动前进一步压低现象。给予抬高双下肢、静脉补充平衡液处理后，患者神志迅速恢复，但乏力、苍白、出汗、恶心等症状持续约8 min。平板运动试验结论为阳性，遂转入心内科住院治疗。入院后，肌钙蛋白I水平处于正常范围，心电图检查未见心肌梗死样改变，临床诊断：冠心病、急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛。给予抗血小板、抗凝、调脂、扩张冠状动脉等治疗后择期行冠脉造影，结果提示左冠状动脉主干未见明显狭窄，左冠状动脉前降支近端50%狭窄，中段70%狭窄，回旋支未见狭窄，右冠状动脉中段70%狭窄。

图1 患者运动平板试验前的心电图

图2 患者运动平板试验时的心电图

讨论机体在交感神经活性减弱以及迷走神经活性增强时，易引发VVS，主要临床表现有明显心动过缓、血压下降等[1]。目前冠心病发病率逐年升高，严重者可发生猝死。对冠心病的早期发现与治疗，可减少猝死等不良心脏事件的发生[2]。运动平板试验具有无创、经济等优点，常被用于冠心病的临床诊断[3]。它是一种分级负荷试验，常见并发症有头晕、胸痛、急性心肌梗死、急性左心衰竭、严重心律失常、晕厥等。其中VVS属于良性晕厥类型，在患者精神紧张、过度运动、饥饿、发热或有慢性消耗性疾病时易发作，其发病机制是基于Bezold Jarisch反射引起的。此外，神经递质以及血管活性分子（如儿茶酚胺、腺苷-5-羟色胺等）的作用、脑血管调节功能异常以及心理因素等均可能协同参与VVS的发生[4]。VVS发病人群以女性居多，发病率在中老年人群中略有增加，这可能与不同年龄阶段患者自主神经功能调控能力存在差异有关。老年患者表现出自主神经功能减弱，由卧位转为站立时心率加快及血压增高不明显，易引发VVS[5]。本例患者59岁，运动平板试验中发生VVS，可能与其年龄有一定的关联。

图3 患者运动平板试验后的心电图

本例患者随运动分级的增加，心率加快，血压增高，由于体乏而不能耐受运动，在未达到次极运动量心率时被迫终止运动。运动后的恢复期心率骤减，血压下降，引起一过性的脑供血不足而发生晕厥。考虑是剧烈运动引起的儿茶酚胺过度分泌，刺激心脏β受体，使心肌收缩力增强和血管收缩，同时刺激压力感受器，信号传导至心血管调节中枢，引起反射性交感神经活动减弱，迷走神经活性增强，从而导致外周血管扩张、血压下降、心率减慢、脑供血不足，最终引发晕厥[6]。同时，冠脉造影显示左冠状动脉前降支、右冠状动脉有不同程度的狭窄，运动平板试验虽没有诱发心绞痛症状，但从心电图上可发现运动诱发前间壁、前壁、下壁的心肌缺血，从而导致心脏泵血功能下降、心搏出量减少。因此，不排除本例患者合并心源性晕厥。

综上所述，临床实施运动平板试验前应详细询问患者病史，试验过程中应严密监测心率、血压，观察有无眩晕、冒冷汗等症状；一旦发生紧急状况，应及时采取相应措施，确保患者安全。