沈才杰 陈晓敏 储慧民 王健 符霞

心房颤动与心力衰竭常常形成恶性循环，可增加心脏全因死亡[1-2]。维持窦性心律（下称窦律）可不同程度改善心房颤动合并心力衰竭患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）[3-5]。已有多个指南将LVEF≤35%作为非缺血性心肌病（nonischemic cardiomyopathy，NICM）患者植入型心律转复除颤器（implantable cardiovertor defibrillator，ICD）植入的主要参考指标之一[6-8]。假定成功转复且维持窦律后患者的LVEF可在短期内改善，提示心房颤动致心动过速性心肌病，这部分患者可避免不必要的ICD植入。本研究对NICM（LVEF≤35%）合并非瓣膜病心房颤动（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者转复维持窦律后超声心动图指标、纽约心脏病协会（New York heart association，NYHA）心功能分级等变化作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年5月至2020年9月宁波市第一医院（11例）和宁波市镇海区人民医院（20例）收治的LVEF≤35%的NICM合并NVAF患者31例为研究对象，其中随访第3、6个月均能维持窦律的18例患者为窦律组，两期均无法维持窦律的13例患者为复发组。两组患者复律前临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。排除标准：（1）阵发性心房颤动；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（3）先天性心脏病；（4）瓣膜性心脏病或既往有瓣膜置换手术史；（5）严重的肝、肾功能不全；（6）甲状腺功能亢进或出现药物相关严重不良反应；（7）有抗凝禁忌证或心腔内存在血栓；（8）病窦综合征，高度房室传导阻滞及完全性左束支传导阻滞；（9）NYHAⅣb级；（10）随访期间需要2次以上电复律才能维持窦律；（11）左心房内径（left atrial diameter，LAD）＞55 mm。本研究经宁波市第一医院伦理委员会审查通过（批准文号：2020-R276），所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 复律前治疗 所有患者复律前接受至少3周华法林或新型口服抗凝药物的标准化治疗，并经食管超声心动图排除心腔内血栓。

1.2.2 资料收集（1）评估患者病程、体重指数、脑卒中风险评分（CHA2DS2VASc评分）、NYHA心功能分级，记录β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers，ARB）及螺内酯等药物服用情况。（2）经体表12导联心电图计算平均心室率，经超声心动图（IE33，荷兰飞利浦公司）测定LVEF、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）及LAD。

表1 两组患者复律前临床资料比较

1.2.3 药物复律与电复律 在床边心电及血压监护下，常规以20 mL的5%葡萄糖溶液稀释胺碘酮针150 mg后，给予静脉推注（10 min）；如未能复律，根据心室率及血压水平以最低25 mg/h继续静脉维持泵入碘酮针，24 h总量≤1.2 g。对于血压偏低患者，给予升压药物短时维持或改为电复律，转复成功后继续给予胺碘酮口服维持；对于24 h药物转复无效患者实施电复律，给予地西泮诱导进入镇静状态后选择同步电除颤（150～200 J），最多2次，终点为转复窦律。

1.2.4 随访及观察指标 在无禁忌证及可耐受的情况下，所有患者复律后给予β受体阻滞剂、ACEI/ARB及螺内酯口服并逐渐加量，在第3、6个月行24 h动态心电图检查，以明确心房颤动是否复发。对于可疑复发患者，至就近医院尽快行体表心电图检查，如确诊为心房颤动复发且持续时间＜24 h者，行电复律（最多2次），并在随访第3、6个月行经超声心动图复测LVEF、LVEDd及LAD。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内复律前后比较采用配对样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者随访第3个月超声心动图指标、NYHA心功能分级及电复律比例比较 随访第3个月，窦律组LVEF、LVEF＞35%比例、NYHAⅡ级比例均明显高于复发组，而LVEDd、LAD、NYHAⅢ～Ⅳa级比例、电复律比例均明显低于复发组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与复律前比较，窦律组LVEF及NYHAⅡ级比例明显升高，LVEDd、LAD及NYHAⅢ～Ⅳa级比例明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者随访第3个月超声心动图指标、NYHA心功能分级及电复律比例比较

2.2 两组患者随访第6个月超声心动图指标、NYHA心功能分级及电复律比例比较 随访第6个月，窦律组LVEF、LVEF＞35%比例、NYHAⅡ级比例均明显高于复发组，而LVEDd、LAD、NYHAⅢ～Ⅳa级比例、电复律比例均明显低于复发组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与复律前比较，窦律组LVEF及NYHAⅡ级比例明显升高，LVEDd、LAD及NYHAⅢ～Ⅳa级比例明显降低,差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者随访第6个月超声心动图指标、NYHA心功能分级及电复律比例标比较

3 讨论

胺碘酮已成为心房颤动合并器质性心脏病患者转律的首选药物，尤其适用于未接受导管消融或ICD植入患者[9-10]。Di Biase等[11]对多中心随机对照试验中LVEF＜40%且NYHAⅡ～Ⅲ级的心房颤动患者进行亚组分析，结果发现接受胺碘酮治疗后，34%的患者可维持窦律24个月。Galperin等[12]对51例初发心房颤动患者接受3个月胺碘酮联合电复律的疗效进行评估，发现在随访15个月时仍有81.5%的患者维持窦律。本研究复律策略与Galperin等报道一致，但短期随访时间内窦律维持水平相对较低，这可能与本研究对象为非阵发性NICM合并NVAF患者有关。另外，非阵发性心房颤动患者相对显著的心脏电解剖重构，可导致转复窦律后复发风险增加，同时在胺碘酮治疗基础上增加电复律次数[1]。

心动过速性心肌病为扩张型心肌病中非家族和非遗传性心肌病[2]，最常见于快室率持续性心房颤动，发生率约14%[13-14]，发生机制涉及交感神经-交感肾上腺素醛固酮系统的激活、离子通道异常改变和细胞支架结构改变等[15]，临床上诊断心房颤动致心动过速性心肌病主要依据控制节律后LVEF及LVEDd是否可以完全或部分逆转，而逆转程度与是否合并器质性心脏病、随访时间、治疗策略及LVEF测定准确性等因素有关[3-5，16-17]。目前指南对于NICM患者ICD植入的一级预防指征主要依据LVEF≤35%[6-8]。有研究证实，心房颤动合并心力衰竭患者接受导管消融治疗后预期6～36个月内ICD植入量减少30%～68%[3，5]，提示在NICM合并NVAF患者中心动过速性心肌病并不少见。另有对6项关于接受导管消融或胺碘酮治疗心房颤动的随机对照试验进行Meta分析，结果证实导管消融后维持窦律能使患者在多方面获益，可使LVEF提高5.6%，且在减少住院比例、提高生活质量、降低中期病死率等方面优于胺碘酮[18]。笔者也发现，短期内超过半数维持窦律的NICM合并NVAF患者在LVEF＞35%比例及心功能分级方面均得到明显改善，LVEF升高且LVEDd及LAD降低，此类患者首先考虑为心动过速性心肌病，可暂缓ICD植入；而对于维持窦律后LVEF及LVEDd无明显改善者，则需要考虑其他类型心肌病并发心房颤动，需积极给予ICD植入。

综上所述，LVEF≤35%的NICM合并NVAF患者维持窦律后，LVEF及LVEDd短期内得到明显改善，临床上需重新评估ICD植入指征。但本研究也存在一定的局限性，如仅使用动态心电图评估窦律维持水平，可能遗漏部分心房颤动复发患者；心房颤动时测定LVEF、LVEDd等指标，可能与窦律时测定存在误差；样本量小等。