董军，王学谦，2，张英，2，侯炜，2

1.中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053；2.中国中医药循证医学中心肿瘤疾病项目组，北京 100053

查阅文献可以发现，近年来中医肿瘤临床研究数量激增，但其中存在部分低水平重复工作。为了避免以往出现过的主题分散、研究重复、与临床需求脱节、研究成果转化困难等问题，需要进行优先主题设置，并以临床需求为导向指导临床研究。优先主题的设置方法在国外发展较早[1-2]，在我国首先于上世纪90年代引入卫生领域，旨在合理分配资源，促进卫生领域高效发展。但目前为止，国内临床研究中少有应用，商洪才等[3]将优先主题设置方法引入中医领域，通过利益相关方意见调查，现有证据梳理，专家论证等步骤形成优先主题清单，以指导临床研究。本研究基于中医优先主题设置的方法，对中医肿瘤临床诊疗过程中利益最相关的两方进行意见调查，以期获得中医药治疗恶性肿瘤的优势环节与临床需求，确定进一步优先研究方向。

1 资料和方法

1.1 建立研究小组

8位中医药恶性肿瘤领域权威专家给予专业指导，参与问卷调查结果的审核及最终研究方向的确定；2位循证医学专家给予方法学支持，对方案的设计进行论证；研究主体为课题负责人领导下的硕博士研究生研究团队，进行问卷的设计及方案的执行。在研究过程中定期召开研究小组会议，统筹研究工作，以准确把握研究方向，确保研究方向的先进性、研究过程的准确性。

1.2 问卷设计与调试

1.2.1 查阅文献，确定问卷条目

查阅相关文献，参考其他领域关于研究主题的征集方法[4]，根据调研对象的不同，拟定患者问卷和医生问卷条目。

问题以中医优势环节、征集研究选题为核心，患者问卷加入基本信息(包括性别、年龄、诊断、受教育程度)，和对中医药了解及接受程度(包括是否会主动寻求中医治疗、是否接受过中医治疗、接受的中医治疗类别)。医生问卷加入基本信息(包括姓名、年龄、性别、工作单位)，对肿瘤的研究程度(包括职称、工作年限、擅长领域)。

1.2.2 设计问卷

结合本研究的主要目的，遵循目的性、简明性、逻辑性、匹配性、可接受性等原则进行问卷设计。问卷主要由卷首语、受访者基本信息、问题与答案组成。采用封闭式、开放式、半结构式问题相结合的形式，针对不同调查对象，采用不同的提问方式。面对患者多采用封闭式和半结构化问题形式，口语化问题描述，便于受访者填写。面对医生多采用开放式问题形式，专业化问题描述，便于受访者发表观点，最终形成如下问卷。

患者问卷包括四部分，第一部分为基本信息，包括性别、年龄、诊断、受教育程度；第二部分为对中医药了解及接受程度，包括是否会主动寻求中医治疗、是否接受过中医治疗、接受的中医治疗类别(多项选择，选项包括中药汤剂、中成药、针灸、推拿、穴位贴敷、其他)；第三部分为中医优势环节：“中医药帮助您解决了什么问题？”下列常见中医优势及未解决、其他等选项，请患者选择一项或多项；第四部分征集研究选题，为开放式问题：“在防治肿瘤方面，您希望中医药能帮您做什么？”

医生问卷包括四部分，第一部分为基本信息，包括姓名、年龄、性别、工作单位；第二部分为对肿瘤的研究程度，包括职称、工作年限、擅长领域；第三部分为中医优势环节，问题包括“您认为在恶性肿瘤的防治过程中，中医的优势在哪里？”第四部分为征集研究选题，“如果您要开展中医治疗恶性肿瘤的临床研究，您会选择哪个病种？从哪个方向入手？”等。

1.2.3 问卷条目的内涵及意义

卷首语向患者简要解释调研目的、填写说明，请受访者认真填写，结合调查员的指导，帮助研究者达到调研目的。受访者基本信息可以帮助确定答案的真实性。患者问卷中对中医药了解及接受程度和医生问卷中对肿瘤的研究程度可以帮助确定答案的代表性、可信性和可参考性。中医优势环节和研究选题为调查研究的目的，研究者从中提取优先研究方向，是问卷的核心内容。

1.3 问卷投放与回收

问卷调研面向就诊于广安门医院的肿瘤患者和肿瘤科一线临床医生。为了全面的征集研究选题，采取多轮投放的方式，每轮总结反馈意见，直至主体问题没有新的意见提出。采用方便式抽样方法，以发送问卷的方式，由调查员将问卷发放至被访问者手中，并直接回收。第一轮患者问卷投放69份，医生问卷投放21份，第二轮患者问卷投放45份，医生投放9份，共回收144份，回收率100%，若没有新的意见提出，则终止投放。发送问卷前，对调研人员进行统一培训，受访问者自愿参加，向受访问者简要解释调研目的，并指导其填写，全程避免暗示引导，开放意见部分鼓励患者充分表达观点，尽量保证信息采集的全面性、客观性和完整性。

1.4 数据处理

1.4.1 获取信息的标化：

用Excel录入问卷数据，由2人分别对数据进行标化，有争议意见则由组会讨论决定。对问题进行整理归类，对主题征集部分，剔除无效观点，提取研究范围内观点，拆分多概念观点，相似观点合并，并参考英国临床研究协作组编写的健康研究分类系统研究活动编码，该编码共分为包括基础研究在内的8类研究类别，下分为48条，涵盖了所有科研活动。对每条观点赋予分类编码，确保每条观点仅对应一个编码。

1.4.2 标化后数据的处理

使用SPSS 26.0对标化后数据进行分析处理，统计各项数据频数和频率，综合医患双方意见的数据以频率堆积直方图的形式呈现。

1.5 专家评议

1.5.1 专家评议的目的

在优先主题设置方法中，通过专家评议确定研究主题次序，项目组根据自身研究资源选择若干项作为优先研究主题。本研究通过专家评议，确定4项优先研究方向，进而开展下一步研究，即了解研究领域全貌，形成证据图，确定优先研究主题。

1.5.2 专家评议的具体过程

首先，设计专家问卷，将以上调研结果列为参考，请专家从临床需求、中医优势、研究潜力等方面进行评估，分别选出自己认为最具研究价值的4种以上优先研究方向。邀请8位各级别的临床医生参与专家评议，包括主任医师3位、副主任医师1位，主治医师4位。最终统计专家意见。

1.6 一般资料

参与本次问卷调查的患者皆为2019年7月至10月就诊于广安门医院肿瘤科门诊及病房的患者，平均年龄63.2岁；男43例，女71例；诊断涉及肺癌、结直肠癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、宫颈癌、淋巴瘤、胰腺癌、胆囊癌、卵巢癌、输卵管癌、牙龈癌、舌癌、食管癌等14种；受教育程度：高中及以下70例，专科及本科38例，研究生及以上4例；主动寻求中医治疗者109例；既往接受过中医治疗者98例，其中接受中药汤剂治疗者98例，中成药治疗者68例，针灸15例，穴位贴敷14例，推拿9例，其他2例。受调查人群基本具有代表性，对中医药有一定了解，能够理解本次调研的目的与要求。

参与本次调研的临床医生共30位，来自于广安门医院和山西省肿瘤医院，均长期从事中医肿瘤临床工作，其中副高级及以上医生17位，主治医师13位，平均工作年限为18年。受访医生为参与一线工作的各级别临床医生，能够了解临床需求，给出的意见具有代表性、可信性和可参考性。

2 研究结果

2.1 问卷反馈意见

2.1.1 中医药优势

关于中医药在治疗恶性肿瘤中存在的优势，项目组对医患双方进行了调查，获得医生有效反馈70条，患者有效反馈172条，整理后结果如图1所示。

图1 医患双方对中医药优势反馈意见Figure 1 Feedback on the advantages of TCM from both doctors and patients

医生认为中医药在恶性肿瘤治疗中具有多方面优势，主要为改善症状(25.7%)；增效减毒(20.0%)；预防复发转移(17.1%)；延长生存期(7.1%)；增强体质(10.0%)；参与全程(7.1%)；辨证论治(5.7%)；预防肿瘤发生(4.3%)；增强治疗信心(1.4%)；副作用小(1.4%)。患者反馈中医治疗帮助解决了多种问题，主要为增强治疗信心(23.8%)，改善症状(16.3%)，预防复发转移(16.3%)，延长生存期(15.7%)，增强体质(15.1%)，增效减毒(12.8%)。

2.1.2 研究方向

关于进一步的研究方向，医患双方都对治疗措施的开发及病症预防和健康促进关注度较高。具体条目及意见统计如图2所示。

图2 医患双方对进一步研究方向反馈意见Figure 2 The feedback of doctors and patients on the direction of further research

医生建议进一步研究方向主要为辅助治疗(30.3%)，改善症状(24.2%)，预防复发转移(21.2%)，延长生存期(12.1%)，姑息治疗(3.0%)，增强体质(3.0%)，纯中医治疗(3.0%)，预防肿瘤发生(3.0%)；患者临床需求主要为改善症状(19.1%)，带瘤生存即姑息治疗(17.8%)，增强体质(17.1%)，根治肿瘤(15.8%)，预防复发转移(10.5%)，延长生存期(7.9%)，辅助治疗(8.6%)，调节情志(1.3%)，纯中医治疗(1.3%)，预防肿瘤发生(0.7%)。

2.2 专家评议结果

以患者及医生调研结果为参考，邀请8位各级别临床专家评估后对优先研究病种及研究方向进行投票，专家意见如表2所示。

表1 专家小组意见-研究病种Table 1 Expert Panel views-study Diseases

表2 专家小组意见-研究方向Table 2 Expert Panel Opinion-Research Direction

排在前4位的意见为，优先研究病种：结直肠癌、肺癌、胃癌、卵巢癌；优先研究方向：改善症状、辅助治疗、预防复发转移以及延长生存期。

3 讨论和结论

患者和临床医生均显示出了对改善症状的高度需求，包括睡眠、排便、疼痛等。临床症状是影响患者生活质量的重要因素，较生存期更受医患双方关注，也是中医药的优势所在。目前在症状管理方面，西医采取对症处理方式，不同症状服用不同药物，在某些方面如疼痛，已经取得良好的疗效。而中医采用对证处理的方法，基于中医理论找出不同症状之间的内在联系，对一系列症状进行干预，虽然机理尚无法被现代科学充分解释，但在临床实践中显示出了其优势。改善症状在中医药防治恶性肿瘤的临床研究中应该占有重要地位，但目前国际症状评价如美国国家癌症研究所(National Cancer Institute，NCI)发布的不良反应评价等并不适用，无法体现中医疗效，而中医药疗效评价体系不完善，缺少公认的临床症状的评价标准[5]，使得研究成果难以获得国际认可，很大程度上阻碍了中医学的发展。因此，符合中医特点的、公认的、高质量的症状评价标准的制定迫在眉睫。另外，中医药辅助现代医学治疗可以提高疗效，在既往的多项研究中均有体现。复发转移和生存期，是肿瘤研究现代医学评价的金指标。在此方面，现有临床研究情况与本次调研结果相合。

对于中医优势及进一步研究方向的调查，面向肿瘤患者和肿瘤临床医生，两者为临床诊疗中最主要的利益相关方，其意见具有重要参考价值。医患双方的需求与认识不同，因而调查结果显示出了医患双方关注内容的差异。如对进一步研究方向的调查结果显示，15.8%的患者提出“根治肿瘤”，而在医生中并未体现，这是肿瘤医生与科研人员的最终目标，但在短期内难以实现。

项目组在征求专家意见后选定了改善症状、辅助治疗、预防复发转移以及延长生存期作为进一步调研方向。肺癌、结直肠癌、胃癌、卵巢癌作为进一步研究病种。肺癌、结直肠癌、胃癌的发病率和死亡率在恶性肿瘤中一直排在前列，严重威胁人们的生命安全，而卵巢癌作为妇科三大肿瘤之一，也显示出了较高的死亡率[6-7]。既往的研究显示了中医药治疗在以上病种方面的有效性[8-12]，所以具有进一步深入挖掘的必要性和可行性。

本研究初步探索将优先主题设置方法引入中医肿瘤临床研究，为中医药各领域接下来的临床研究提供思路和方法。依据优先主题设置研究方法，下一步我们将根据调研结果，制定检索策略，通过对CNKI、万方、维普、SinoMed、PubMed、EMBASE等权威数据库的检索，提取具有高质量中医肿瘤循证证据的文献，分析汇总梳理，形成证据图，全面了解中医肿瘤临床研究领域内的现状。与问卷调研结果比较印证，明确中医药治疗恶性肿瘤优势环节，分析研究成果，确定优先研究主题。

本研究尚存在不足之处，即本研究在调查中并未规定研究病种，故导致结果较为宽泛。未来研究可以根据研究目的，更精确的规定研究病种，以使结果更具针对性。此外，对利益相关方的选择可以进一步扩展，根据多方面评估结果来确定优先研究主题，如资助者、决策者、社会公众等等。