林妙君 周云飞

（佛山市第一人民医院， 广东 佛山 528000）

加速康复外科（fast track surgery，FTS）是近年来在外科兴起的一种新理念[1]。 “术后早期下床活动”在快速康复外科理念中占有非常重要的地位。 全膝关节置换术( total knee arthroplasty，TKA)是治疗终末期膝关节炎的有效手段，能够帮助患者缓解疼痛、恢复关节功能，提高生活质量。 TKA 术后出血是关节置换专科面临的一大难题[2]。术后早期活动可起到改善焦虑情绪、提高满意度、改善关节功能的作用[3]。但对于伤口出血的影响值得探讨。 2016 年发表的《中国髋、 膝关节置换术加速康复-围术期管理策略专家共识》[4]中提出，按照规范进行围手术期血液管理，早期下床活动不会增加手术后的失血量。本研究通过对患者实施术后3～4 h 离床的早期活动， 与常规护理组相比较， 早期离床活动患者全膝关节置换术后的失血并未增加。 现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集自 2018 年 9 月至 2019 年 3 月在本院关节微创中心行单侧膝关节置换的患者80例。 纳入标准: ①符合临床诊断为膝关节重度骨关节炎[5]； ②首次行单侧膝关节置换术，术后生命体征稳定，能够配合治疗者；③患者及家属知情同意。排除标准: ①既往有膝关节感染、 合并严重的内科疾病使行走受限等的患者；②有血管栓塞史患者；③有血液系统疾病或接受抗凝药物治疗的患者。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。 本研究得到医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

组别观察组对照组t P n 40 40性别（男/女） 年龄（岁） 体质量指数（kg/m2） RBC（1012/L） HB（g/L） HCT（%）9/31 66.3±6.1 23.06±1.87 4.52±0.71 121.8±17.71 35.42±4.02 9/31 66.7±5.8 22.48±1.88 4.61±0.66 124.2±17.33 37.07±5.11 0.189 1.275 0.823 1.216 1.694 0.788 0.058 0.348 0.814 0.280

1.2 方法 两组患者术前均在医生或护士指导下学会使用助行器辅助行走的正确步态。 在腰硬联合麻醉下由同一组医生施行手术， 采用相同的手术入路和假体。 所有患者术中均采用充气止血带。 术前15 min 静脉滴注氨甲环酸氯化钠注射液100 mL 预防术中出血。 手术结束时经引流管向关节腔内注入氨甲环酸30 mL。 术毕回病房患侧膝关节持续使用冷疗系统24 h。 术后6 h 常规使用低分子肝素预防深静脉血栓。

1.2.1 对照组 采取常规围手术期护理方法。 术后第1 天拔除伤口引流管后行患膝关节X 光检查， 医生阅片后决定是否下床活动。

1.2.2 观察组 患者在手术结束后4 h 由主管医生与康复护士共同评估病情， 依据评估情况给予不同形式的早期下床活动项目。 评估内容包括： 生命体征、血氧饱和度、伤口外观与引流量、疼痛评分、四肢肌力、进食情况、活动意愿、合作程度、恶心呕吐情况等。 下床活动前进行跌倒风险评估并签署知情同意书。 要求病室环境宽敞明亮，地面干爽无障碍物。 备好高度合适的助行器，固定好引流管，下床前暂时夹闭引流管。 如评估病情结果该患者适合早期下床活动则先抬高床头45°持续2 min。 测量生命体征与血氧饱和度。 待患者无头晕恶心等不适后继续抬高床头为60°持续2 min，再次测量生命体征与血氧饱和度。 心率、 血压的变化不超过或低于基础数值的20%，血氧饱和度＞95%的情况下即可去除心电监护装置，戴上指尖微型血氧饱和度仪进行下床活动。活动形式为：床椅转移、离床坐位、床边站立及平地行走。活动过程中重视患者主诉，密切观察面色及血氧饱和度仪数值变化。 如果患者出现面色苍白、胸闷、大汗、心率变化±20%，血氧饱和度＜95%等立即终止活动，返回病床并立即进行干预处理。 首次下床活动过程中医护人员不离开患者，行走距离不超过10 m、时间控制在10～20 min。 行走完毕后患者取平卧位或半坐卧位， 协助患者抬高下肢并指导进行踝泵运动，继续进行心电监护监测，妥善放置好引流管并打开引流夹，观察引流液与生命体征情况，做好记录与交接班。首次下床活动由医护共同评估协助进行，之后的下床活动由康复护士评估后在健康助理与家属的协助下进行。 根据患者病情、 生理需要与活动意愿，24 h 内下床活动次数约为 2～4 次。 术后 24 h 拔除引流管总结记录引流量并复查血常规。患者出院后由专科康复护士通过专科门诊、电话、微信、病友交流会等形式开展延续性护理服务，了解患者最新康复，及时在科内报告康复效果、识别各种并发症、与主管医生交流康复方案并做好健康档案的完整记录保存。

1.3 评价指标 记录患者术后24 h 引流管引出液体量；记录患者术前与术后24 h 的血红蛋白值(HB，g/L)、红细胞计数(RBC，×1012/L)、红细胞比容(HCT，%)、凝血功能（PT、APTT，s）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行统计学分析。 计量资料采用均数±标准差表示，两样本量之间的比较采用t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后引流量的比较 两组患者术后24 h引流量差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组患者术后引流量比较（mL，）

表2 两组患者术后引流量比较（mL，）

组别 n 引流量观察组 40 187.38±41.23对照组 40 196.14±44.21 t 0.395 P 0.079

2.2 两组患者手术前后血细胞分析比较 两组患者术中术后均无需输血。 且血细胞分析两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 说明早期下床活动并不会造成患者更多的失血， 同时对患者凝血功能也不会有明显的影响。 见表3。

表3 两组患者手术前后血细胞分析比较（）

表3 两组患者手术前后血细胞分析比较（）

RBC（1012/L） HB（g/L） HCT（%） PT（s）组别n观察组对照组40 40 t P APTT（s）术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后4.35±0.57 3.21±0.32 116.2±9.72 97.6±7.59 36.1±4.48 28.4±2.26 12.48±0.77 13.35±0.81 32.06±2.39 37.08±3.61 4.41±0.55 2.89±0.41 117.7±10.15 87.2±6.14 36.4±4.19 25.9±4.21 12.11±0.73 13.17±0.74 32.47±2.44 36.81±3.13 0.932 12.519 1.047 2.591 1.026 3.482 0.719 3.819 1.467 2.873 0.811 0.073 0.526 0.011 0.187 0.054 0.162 0.117 0.132 0.094

3 讨论

3.1 加速康复外科理念在膝关节置换术围手术期已广泛成熟应用 膝关节骨性关节炎的发病率随着全国人口逐渐老龄化而逐年增高。 作为治疗老年人膝关节骨性关节炎的成熟而有效的治疗方法， 全膝关节置换术后患者功能康复、 治疗满意程度也越来越受到重视[6]。 随着该手术的迅速发展和逐步推广，其围手术期康复锻炼，成为保证疗效、巩固手术效果、促进患者功能恢复的重要的环节， 引起人们越来越多的重视。

3.2 快速康复护理缩短患者首次下床时间 目前国外文献报道，关节置换术后患者的住院时间已从4～12 天减少至1～3 天。 术后早期下床活动时间多在术后第1 天，并且术后并发症发生率以及再入院率等方面均无显著提高[7]。 国内临床实际情况患者多在术后2～7 天下床活动。 有少量文献报道，在FTS理念下，TKA 患者术后早期下床活动时间多在术后2～3 天。 《中国髋、膝关节置换术加速康复-围术期管理策略专家共识》 推荐手术当天即可下床活动。在Reilly 等[8]关于TKA 患者快速康复的安全性及有效性研究中，患者术后2 h 就在助行器辅助下下床活动，术后24 h 内出院，并发症发生率并未增加。术后早期下床活动促进全身血液循环，加快胃肠道功能恢复，减轻血液在下肢瘀滞，预防深静脉血栓的形成（已经是共识，本研究并未作为观察指标）。早期下床活动已经被许多学者研究证实在许多疾病的快速康复中安全有效，不仅加速了患者的康复过程，提高了患者的满意度，更为主要的是节约了宝贵的医疗资源。

3.3 术后早期离床活动不会使引流量与失血量增多 对于术后早期下床活动环节是否增加或减少引流量，目前国内尚缺乏关于这方面的相关报道。 Tai[9]提出术后暂时夹闭负压引流管，然后再负压引流，可达到减少术后失血并降低血肿和感染的并发症。 夹闭切口引流管使渗血积存在伤口内， 增加了切口内的压力，从而起到压迫和止血的作用。本研究活动中采用的方法是患者离床过程夹闭引流管， 回床位后即打开引流管。 观察两组患者术后24 h 引流出的伤口液体总量，结果提示差异无统计学意义。术前与术后 24 h 的血红蛋白值（HB）、红细胞计数（RBC）、红细胞比容（HCT）差异无统计学意义。 早期离床活动对全膝关节置换术后失血无影响。