刘柳 汪婕 任玲俐

（中国人民解放军海军军医大学第三附属医院，上海 200438）

原发性肝癌在恶性肿瘤发病率中排第4 位，病死率排第3 位，严重地威胁我国人民的生命和健康[1-2]。有研究[3]报道，肝癌患者术后5 年生存率低于40%，术后肝癌复发率高达61.5%。疾病的痛苦、治疗的副作用以及家庭和经济的压力， 导致患者出现对自身疾病的担忧，还需面对疾病对家人的影响，从而产生内疚、自责和负担感。 这种担心拖累家人，成为别人负担的心理感受，称为自我感受（self-perceived burden,SPB）[4]。 对于癌症复发的患者，由于经济和情感的关系，容易造成其心理上的负担。多学科协作护理模式（MDT）是一种以循证医学护理理念为引导,以多中心随机临床护理研究为基础, 建立和推出的关于特定疾病的临床护理路径和指南[5-6]，强调始终以患者为中心，通过多模式、多学科的护理模式促进患者康复[7]。目前在原发性肝癌术后复发患者中尚未见相关报道。 本研究探讨了多学科协作护理模式对原发性肝癌复发患者的自我感受负担和生存质量的影响。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样的方法，选取原发性肝癌术后复发的患者200 例为研究对象， 并通过医院伦理委员会的批准。 纳入标准:①年龄≥18 岁；②思维清晰，精神正常，理解表达能力正常；③住院期间需要家庭成员及他人照顾； ④经研究者说明研究目的后，本人自愿参与本研究者；⑤经病理诊断确诊为肝癌术后复发。 采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组各100 例。 两组患者性别、年龄、文化程度等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 行常规护理干预。 对患者进行健康宣教，宣讲疾病相关知识，告知患者疾病复发后再次治疗方案如再次手术，行肝动脉栓塞化疗（TCAE）及经皮肝穿刺微波热凝术（PMCT）的相关注意事项。给予常规用药和饮食指导。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上应用多学科协作护理模式。

1.2.2.1 组建多学科协作团队 团队由肝脏肿瘤外科主治医师2 名、微创科医师1 名、介入科医师1 名、营养科医师1 名、心理指导师1 名、康复师1 名、护师4 名共同组成。护士长1 名担任组长，主要负责患者多学科计划和管理， 结合患者的实际情况制定护理方案并给予监督。护师负责收集患者资料，了解目前患者的心理和营养状态等。医师、康复师、营养师、心理指导师根据患者的病情变化及时修订治疗方案。团队定期组织讨论，如有特殊情况者可在微信平台上及时沟通。

1.2.2.2 做好充分的评估与分类 在研究起始阶段，团队成员对患者进行全面评估。 利用自我感受负担量表、KPS 评分及饮食营养计算器等工具评估患者的心理、功能状态和营养状态，并了解患者及照顾者社会支持情况。

1.2.2.3 设计多学科协作模式流程 团队成员根据上述方法进行评估和分类后组织多学科协作会诊，每周至少会诊1 次(患者和照顾者均需参加），注意观察患者的神情变化，与患者交流时注意语态，体现共情能力，得到患者的信任。鼓励患者说出真实想法和顾虑， 再根据患者的病情结合工作经验制定针对性的治疗护理措施。 通过多学科协作讨论和交流找出患者所存在的问题和风险，不断改善治疗护理方案，建立清晰有效的治疗护理流程图， 为患者提供多学科的治疗护理方案。

1.2.2.4 确定多学科模式的护理目标 根据多学科会诊制定的护理流程图， 查找和收集相关的病例资料并进行探讨， 确定原发性肝癌术后复发患者治疗方案，分为再次手术患者、行TCAE 术患者及行PMCT的患者。 专科护士根据治疗方案制定完整的护理目标，并做好围手术期的护理指导工作。具体分为3 个阶段：第1 阶段为术前准备阶段，在此期间做好患者术前宣教，告知注意事项，并注意观察患者的心理及生理状态， 及时发现问题进行针对性护理， 减轻顾虑。第2 阶段为术后恢复阶段，团队成员做好病情观察及时发现潜在问题，减轻患者的疼痛程度，预防术后并发症。第3 阶段为出院及延续护理阶段，根据患者目前的康复状态， 制定出个性化的延续护理目标和方案，提高患者出院后自我护理能力，养成良好的生活饮食习惯。

1.2.2.5 实施多学科协作健康教育 ①以护士为主导,开展一对一教育。 针对患者目前的治疗方案、对疾病知识的需求，制定个性化的健康教育方案。由医师在治疗前为其单独讲解， 护士向患者以宣教-提问-再次宣教的方式进行相关知识的指导。 ②网络平台教育：利用微信公众号“肝外二科”、康复助手APP、微信群平台上传相关活动的视频，为患者提供咨询服务， 并将 《肝癌术后复发健康教育手册》以PPT 的形式上传至微信公众号供患者学习， 让患者全面了解原发性肝癌术后复发相关护理措施及术后康复注意事项， 提高患者对疾病的认识。 ③电话随访：出院后2 周内，进行1 次电话随访，之后每个月1 次，共 9 次。 了解患者病情控制情况，针对饮食、心理、日常锻炼及用药等方面进行指导，若发现异常情况，及时安排医师进行咨询辅导，必要时来院就诊。④门诊随访：指导患者出院后按时复诊，并派团队医师与患者交流沟通，答疑解惑，提供心理支持。

1.2.2.6 实施多学科干预方案 结合患者的实际情况以及不同阶段的护理方案，实施以下护理措施：①疼痛护理。从入院到出院做好患者疼痛评估，了解患者的疼痛程度，入院时教会患者使用长海痛尺进行疼痛评分。 术后当天根据患者的疼痛评分给予相应的护理措施。 疼痛评分≤4 分， 采取非药物的止痛方式，比如心理暗示、播放新闻或者进行语言上的交流转移患者注意力等；4 分＜疼痛评分≤6 分，遵医嘱予吲哚美辛栓药物镇痛治疗，并做好用药观察，出汗较多时及时擦拭；疼痛评分＞6 分，遵医嘱予强阿片类药物进行镇痛干预。②心理干预。心理指导师首先与患者进行沟通交流取得信任， 采用自我感受负担量表进行评估， 并将不同程度自我感受负担的患者进行区分。再汇总分析对患者有积极影响的因素，并对不良情绪的原因采取针对性的心理治疗。 鼓励患者进行情感交流， 分享自身在心理有负担时情绪的处理方式，并共同分析该处理方式是否可行，找出最佳情感发泄的方法，进而缓解负担感、内疚及自责等不良情绪。③营养干预。营养科医师负责膳食管理和指导。根据患者目前所需营养物质的种类和量，制定合理可行的营养补充计划， 要求患者每天按计划完成营养摄取量。④功能锻炼。康复师结合患者的诊疗流程， 术前为患者提供功能训练模拟演练， 如有效咳嗽、深呼吸及床上活动等，也为术后患者的功能锻炼指导打下基础。 根据患者的活动能力制定针对性的功能锻炼表，确保每位患者能做到有效的活动，减少日间睡眠时间，改善患者夜间的睡眠质量。

1.3 观察指标 ①采用自我感受负担量表（SPBS）[8]对两组患者护理前后自我感受负担进行评价。 量表为自评量表，共10 个条目，采用1~5 分评分制，1 表示从不，2 表示偶尔，3 表示有时，4 表示经常，5 表示总是。 各条目相加得分为SPBS 总分，得分越高表示负担越重。 SPBS 得分＜16 分为无明显负担，16 分≤SPBS＜24 分为轻度，24 分≤SPBS＜32 分为中度，32分及以上为重度。 ②采用生活质量综合评定问卷（GQILI－74）[9]评估两组患者的生活质量。 该问卷包括躯体功能（条目F11~F30）、心理功能(条目F31~F50)、社会功能(条目 F51~F70)及物质生活状态(条目F1~F10)4 个维度。 前 3 个维度各有 5 个因子，物质生活维度4 个因子还有1 个总体生活质量因子 （条目G1~G4）,共20 个因子。 统计分析指标包括总分、维度、因子分，评分越高患者的生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者自我感受负担量表得分比较 干预前， 两组患者自我感受负担量表得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组患者量表得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组自我感受负担评分比较（分，）

表2 两组自我感受负担评分比较（分，）

组别 n 干预前 干预后观察组 100 26.32±4.05 12.53±5.32对照组 100 25.65±3.79 21.20±6.65 t 2.109 10.190 P 0.136 ＜0.001

2.2 两组患者干预前后生活质量评分比较 干预前，两组患者生活质量总分及各维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组患者生活质量总分及各维度得分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者干预前后生活质量比较（分,）

表3 两组患者干预前后生活质量比较（分,）

组别 n 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 100 47.12±5.02 84.96±5.02 47.26±4.36 87.02±4.78对照组 100 48.23±4.02 72.12±4.36 46.21±4.54 69.58±4.56 t 5.336 8.345 5.869 22.327 P 0.136 0.012 0.229 0.002躯体功能 角色功能组别 n 干预前 干预前 干预后情感功能 社会功能 生活质量总分干预后 干预前 干预后观察组 100 48.78±4.78 85.30±4.69 49.25±4.28 84.96±5.02 49.79±4.18 85.22±6.02对照组 100 47.96±4.06 71.25±4.39 48.89±4.30 72.59±4.77 48.70±4.33 75.66±5.02 t 1.12523.452 1.116 10.3645.114 7.364 P 0.0730.0010.116 0.0120.234 0.021

3 讨论

3.1 多学科协作干预可以降低肝癌术后复发患者自我感受负担 本研究结果显示，观察组护理后自我感受负担评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。近几年来，伴随医学研究的逐渐深入，临床上通过采取两个或者两个以上的学科相互协作， 针对患者的患病情况制定护理目标和护理方案， 由此形成多学科协作的诊疗合作小组[10]。 多学科的协作诊疗方法，不仅能够为患者提供更为规范的护理服务， 同时还能够通过专家之间的决策和讨论， 提出有效的护理方法和措施，进而提高整体护理质量[11]。 本研究结果表明，通过多学科协作的护理模式，可以取长补短，从不同的专业对患者进行指导， 本研究心理指导师首先会评估患者自我感受负担情况， 寻找到造成自我感受负担的主要影响因素， 再根据个体差异进行针对性的全程心理疏导。 同时给予疼痛控制和认知行为干预，缓解癌痛，并通过情感交流、家庭支持、心理健康知识手册等方式来缓解肿瘤复发患者心理上的压力，转移患者的愧疚和自责感，从而减轻了自我感受负担。

3.2 多学科协作干预可以提高肝癌术后复发患者的生活质量 肝癌的治疗是世界性难题，目前最有效的治疗措施是肝癌根治性切除，但是术后肿瘤复发或转移对患者预后及生活质量影响较大，同时还会导致患者产生抑郁、焦虑、内疚、沮丧、自责等情感反应。 多学科协作模式体现了“以患者为中心”的整体护理观念，能较好地为患者提供生理、心理、社会文化等全方位服务。 本研究显示观察组的角色功能、躯体功能、情感功能、社会功能及生活质量总分均高于对照组（P＜0.05）。由此可见，通过采取多学科的护理干预和指导，能够提高患者的生活质量。 多学科的专业化护理方案，通过结合患者的实际情况和疼痛程度，给予针对性的镇痛干预和指导，能够有效缓解患者的疼痛[12]。 除此之外，由于康复治疗师的加入，使围手术期的功能锻炼更加全面和细致。 有研究发现[13]肝癌患者合并有高血压、糖尿病、超重和肥胖则可能会增加肝癌术后复发的风险。营养师通过对合并高血压、高血糖、超重和肥胖、肝硬化的患者积极会诊，开展辅助治疗以及饮食调理，防止肝癌患者再次术后复发，在一定程度上也提高了患者的生活质量。此外，观察组采取电话、网络平台等方式，由专人负责随访，解答患者问题，督促服药、培养成良好的生活习惯、并发症防治等，使患者的延续护理也得到进一步的落实。

综上所述， 通过对肝癌术后复发患者采取多学科协作护理模式，改善了患者自我感受负担，提高了患者的生活质量。