杨春

中国医学科学院阜外医院内分泌与心血管代谢科，北京 100037

糖尿病肾病(diabetic kidney disease,DKD)是引起老年终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)最主要的病因之一，也是世界各国都非常重视的公卫议题[1-3]。老年糖尿病肾病患者多存在多种疾病共存[4]、生理条件衰弱等诸多问题，且由于各种饮食习惯及家庭社会支持不足等原因，出院后的老年糖尿病肾病患者多存在治疗依从性差的情况[5]，对于保障其治疗效果和生活质量的改善极为不利。该研究收集了2018年8月—2019年9月间该院内分泌科接受治疗后达到出院标准的160例糖尿病肾病患者作为研究对象，旨在探究基于微信管理的院外延续护理对老年糖尿病肾病患者治疗依从性、生活质量的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院内分泌科接受治疗后达到出院标准的160例糖尿患者作为研究对象。其中，参照组年龄60~76岁，平均（65.3±4.2）岁；男39例、女41例；病程1.5～13年，平均（5.2±1.4）年。观察组年龄60~78岁，平均（66.8±3.9）岁；男37例、女43例；病程1.5～13年，平均（5.0±1.6）年。两组患者在性别、年龄等一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合WHO诊断标准的糖尿病患者[6]；②年龄≥60岁；③临床资料完整；④对该研究知情且自愿同意配合；⑤所有研究病例经伦理委员会审核并批准。排除标准：①存在严重认知障碍或精神性疾病；②无法自主使用微信或无家属配合者；③恶性肿瘤晚期者；④治疗期间需服用严重影响胰岛功能药物者；⑤因故中途退出研究者。

1.2 方法

两组干预时间均为8周。参照组接受常规出院宣教和家庭电话随访的延续性护理模式，主要包括出院前家庭电话及住址的核实、派发出院指导手册、详尽的用药说明指导、血糖血压的检测方法、饮食指导与禁忌、复查时间告知及不良事件的及时解答与评估，必要时来院治疗等。观察组在参照组基础上接受微信群管理的院外延续性护理，该模式主要有以下部分组成：①成立延续性健康宣教小组：由多名有从事糖尿病医护工作经验在3年以上的医护人员组成，并制定多种形式的糖尿病肾病相关的健康教育指导，内容、形式和实施均有小组统一组织制定。②对入组患者建立详细的电子档案，包括家庭住址、家庭成员等基本信息以便对患者进行家访或社区支持。建立小组成员负责排班制，并对患者制定微信随访时间表。③建立微信交流群，根据患者不同的文化层次差异定期推送糖尿病肾病相关的用药禁忌、饮食营养搭配、心理疏导资料等多种形式（文字、音频、视频等）的健康教育知识，及时对患者不良情绪和心理进行疏导，让患者感受到温情与陪伴，保持乐观心态直面疾病。④微信群内鼓励病友定期参与分享“每日血糖、血压监测打卡”“血糖控制经验一日谈”“今日用药”等形式的趣味活动。⑤定期在群内对患者的各种疑问进行解答，提醒患者或家属严格按照规定的时间到医院进行复查，并邀请其参加患者茶话会及相关知识的讲座。⑥定期进行线上和线下（家访）等形式的患者用药情况问答，疾病相关知识的掌握程度，并及时纠正错误的认识和不合理治疗情况。⑦与家属进行有效沟通，强化家属参与支持。根据个体化差异，让家属更多地参与到患者的合理化运动锻炼和饮食营养支持中，以提高患者身体素质和免疫力。尽可能地使患者配合治疗一段时间后转换为自我管理、自主治疗。⑧中期考核，每周五对患者存在的某一类问题和在干预过程中存在的问题进行集中学习讨论，以便优化干预流程和干预方法。

1.3 观察指标

①治疗依从性。利用Morisky服药依从性量表(eight-item morisky medication adherence scale,MMAS-8)[7]对干预前后两组患者的用药依从性进行评估。MMAS-8量表包括8个冠心病用药依从性相关的问题，患者的最终得分：<6分、6~8分、>8分，分别表示依从性低、中等、高。

②生活质量评定。利用中国心血管患者生活质量评定量表(China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)[8]对干预前后两组患者生活质量进行评估，CQQC量表由5个主要部分组成，共20条目。患者根据自身情况进行独立回答，问卷完成时间约为4 min，各个条目根据患者做出的选项给予相应的得分，生活质量水平与量表所得分数成正比。

③干预满意率。干预结束后就干预质量进行打分，主要包括干预人员服务态度、专业素养、说话语气、及时有效性、热情耐心等五个方面，每项有1~4个等级评分，根据评分结果分为不满意（5~12分）、基本满意（13~15分）、非常满意（16~20分）3个等级评价，则满意率(%)＝(基本满意例数+非常满意例数)/被调查总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较以χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组依从性比较

干预前，两组患者依从性等级、MMAS-8总分比较均差异无统计学意义(P＞0.05)；干预8周后，两组依从性均有所提高，观察组依从性等级与参照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，此外干预8周后观察组依从性MMAS-8总评分明显高于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后MMAS-8评分情况比较

2.2 干预前后两组生活质量比较

干预前，对两组患者的CQQC各条目得分及维度总得分进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后，观察组各个条目分数及总分均高于参照组，且明显高于干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后的生活质量评分对比[(±s)，分]

表2 两组患者干预前后的生活质量评分对比[(±s)，分]

注：a与干预前比，均P＜0.05

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2.3 干预前后两组满意情况比较

随访结果显示，干预结束后观察组满意率明显高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预满意率对比[n（%）]

3 讨论

随着人们生活水平的提高，部分不良饮食习惯依然存在，加上环境影响等综合因素，导致糖尿病患病率逐年上升，预计到2040年全球将有6.42亿人(10.4%)患有糖尿病[9]，给人们的身心健康带来极大威胁，也加大了患者家庭及社会的经济负担。糖尿病肾病作为一种慢性疾病，其治疗是一个长期的过程，在治疗过程中易受到多种因素的影响而导致其治疗依从性差和治疗效果差[10]。随着我国人口老龄化的加剧，我国老年人口基数越来越大[11]，老年人群罹患糖尿病肾病也逐年加剧。由于老年人，部分器官功能减退，多存在多病共存如“耳聋眼花”“胃肠道消化功能衰退”等诸多问题，对患者出院后的疾病治疗带来不小挑战。因此，如何提高老年糖尿病肾病患者出院后的治疗依从性是保障治疗效果的关键因素，无论从公共医疗资源的有效利用角度还是患者及其家属本身均应加以重视。

由于电话随访失访率较高且不可视，家访又费时费力，门诊复查不便利，网络平台服务的可及性较差，患者多为被动地接受健康信息，缺乏持续改变健康行为的有效途径，导致传统的院后延续护理效果欠佳[12]。随着通讯技术的快速发展，微信作为一种新兴发展起来的即时通讯工具，已经发展成为人们生活和工作中进行沟通交流必不可少的部分，给人们的工作生活带来极大便捷。在我国，多数延续护理是指从医院到家庭的延续，包括医院出院计划、转诊、患者回归家庭或社区的随访与指导[13]。近年来利用微信平台对各类疾病开展临床研究以改善护患关系、提高患者治疗依从性等均收到了较好的应用效果[14-15]。糖尿病肾病作为常见的慢性疾病，利用微信这一较为便捷的通讯工具方式对于提高出院后的糖尿病肾病患者的康复具有较好实用性和适用性。通过开展微信延续性护理可在低成本的基础上为出院患者提供了一个多层次、连贯性、系统全面的延伸干预。该研究表明，相对于常规的延续性护理模式，对老年糖尿病肾病患者实施基于微信管理的院外延续护理不仅可明显提高患者的治疗依从性和生活质量，而且也提高了干预满意率，与刘舒婧[16]报道基本一致。这是因为不少老年患者由于家庭原因存在着一定孤单感，出院后通过微信对患者开展治疗干预，可增进患者及其家属与干预人员的关系，医患可随时进行面对面交流，强化了患者对干预人员的信赖和温情，进而提高治疗依从性和自我管理能力。此外，不少老年患者还存在忆力减退而造成的用药不及时、误服，饮食不当等情况，通过微信延续性干预可对其用药、饮食情况进行及时督导以降低不合理用药的情况发生，也有助于患者及其家属及时反馈治疗进程，进而提高了患者的治疗效果和提高生活质量。

综上所述，对老年糖尿病肾病患者实施基于微信管理的院外延续护理对于改善患者的治疗依从性、生活质量和提高干预满意率均有较好的应用效果，值得借鉴。