郑梦力 许智平 郑智康 陈丹 黄健

作者单位：322000 浙江义乌，浙江大学医学院附属第四医院血液科

骨髓纤维化（myelofibrosis，MF）包括原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）、真性红细胞增多症后骨髓纤维化（post-polycythemia vera myelofibrosis，post-PVMF）和原发性血小板增多症后骨髓纤维化（post-essential thrombocythemia myelofibrosis，post-ETMF）［1］。2016年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将MF分为2个阶段：早期或纤维化前PMF（pre-PMF）和MF明显期（overt-PMF）［2］。pre-PMF和overt-PMF的区别主要在于网状纤维增生程度［3］，pre-PMF无显著网状纤维增多（轻度，≤MF-1），而overt-PMF常伴有网状纤维增多（中、重度，MF-2或MF-3）。既往有研究显示，原发性血小板增多症可转变为急性白血病伴MF［4］，而骨髓表现为慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）的PMF却鲜有报道。现报告本院收治的1例以CML为表现的PMF患者，结合文献复习，为临床提供参考。本例患者检测和治疗符合医学伦理学标准，经本院伦理委员会批准（审批号：K2021074）。

1 病例资料

患者男性，77岁，因“咳嗽、咳痰，体检发现白细胞计数（white blood cell count，WBC）增高”就诊。于外院进行血常规检查：WBC 21.48×109/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）151 g/L，血小板计数（platelet count，PLT）120×109/L，中性粒细胞比例（neutrophil ratio，NEU%）78.4%，嗜碱粒细胞比例（basophil ratio，BAS%）3.0%。胸部增强CT：右肺上叶可见条状影，建议给予抗炎治疗后复查；双肺多发结节。骨髓常规检查：无骨髓小粒，有核细胞增生活跃，粒系细胞增生明显，嗜碱粒细胞增多，成熟粒细胞的细胞质含中毒颗粒与少量空泡，中性粒细胞碱性磷酸酶（neutrophil alkaline phosphatase，NAP）积分明显增高（253分），首先考虑感染相。

外院诊断为WBC增高，考虑感染可能。予以抗感染治疗后检查血常规：WBC 21.45×109/L，中性粒细胞计数（neutrophil count，NEU）16.59×109/L。患者咳嗽缓解，但WBC仍偏高，为求进一步诊疗，来本院就诊。患者既往有帕金森病病史，未用药。查体：意识清楚，精神可，无贫血貌，皮肤黏膜无黄染，未见瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未及；胸骨无压痛，心肺听诊无殊；腹软，肝未及，脾大，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿，神经系统检查阴性。

2 实验室检查及诊断

2.1血液指标检查 WBC 28.00×109/L，Hb 162 g/L，PLT 117×109/L，淋巴细胞比例（lymphocyte ratio，LYM%）14.2%，NEU% 77.3%，BAS% 0.4%，嗜酸粒细胞比例（eosinophils ratio，EOS%）1.3%，单核细胞比例（monocytes ratio，MON%）7.0%。丙肝病毒、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、梅毒病毒抗体阴性，乙肝表面抗原阴性，巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA阴性，甲状腺功能正常，肿瘤标志物检测提示糖链抗原19-9 51.96 kU/L，髓过氧化物酶抗中性粒细胞胞质抗体（myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody，MPO-ANCA）、蛋白酶3-抗中性粒细胞抗体（proteimase 3-anti-neutrocyte antibody，PR3-ANCA）、核周型抗中性粒细胞胞质抗体（perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody，pANCA）、胞质型抗中性粒细胞胞质抗体（cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibody，cANCA）、抗肾小球基底膜抗体、抗环瓜氨酸抗体均为阴性、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）26.14 μmol·s-1·L-1，β2-微球蛋白4.93 mg/L，尿酸551 μmol/L，碱性磷酸酶226 U/L，γ-谷氨酰转移酶219 U/L、红细胞沉降率34 mm/h，抗链球菌溶血素O阴性，类风湿因子阴性，C-反应蛋白（C-reaction protein，CRP）1.6 mg/L。

2.2骨髓细胞形态学检查 有核细胞数量减少，高倍视野中巨核细胞可见3个，粒系细胞增生活跃，其中中性中幼粒细胞占2.0%，中性晚幼粒细胞占7.0%，成熟中性杆状核和分叶核粒细胞占69.5%，嗜酸粒细胞占1.5%，嗜碱粒细胞占5.0%；红系细胞增生低下，占1.0%；成熟淋巴细胞占8.0%，成熟单核细胞占5.0%，NAP积分明显升高（247分，阳性率为79%），骨髓细胞分布不均匀，片尾可见大量幼粒细胞聚集，骨髓细胞学检查首先考虑感染，建议排除CML。

2.3骨髓活检病理学检查 造血组织增生十分活跃，粒红系比例升高，可见较多幼稚粒细胞，也可见成熟粒细胞，巨核细胞数量多、体积大，网状纤维染色提示中度增生（MF-2）。Masson染色阴性，糖原染色（periodic acid-Schiff stain，PAS）无殊，骨髓活检建议结合基因检测和骨髓涂片排除CML。见图1。

图1 1例原发性骨髓纤维化（PMF）患者骨髓活检（1A）和骨髓涂片（1B）

2.4免疫分型检测 骨髓中粒系细胞分化成熟，占78.99%，嗜碱粒细胞略增多（占2.38%），嗜酸粒细胞占0.86%，淋巴细胞群占6.48%，单核细胞群占2.57%，有核红细胞群占4.25%，髓系原始细胞群占0.41%。免疫分型建议排除骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）。

2.5染色体 46，XY，结果未见异常。

2.6分子生物学检查 JAK2/V617F基因定量检测阳性（突变频率78.8%）；骨髓基因二代测序：JAK2 Exon14 p.V617F（突变频率81.2%），SRSF2 Exon1p.P95H（突变频率50.0%），TET2 Exon11 p.S1583X（突变频率46.3%），TET2 Exon5 p.P1194S （突变频率47.5%），NRAS Exon3 p.Y64N（突变频率4.4%），EP300 Exon30 p.A1606V （突变频率51.3%）。

3 讨论

本例患者主要症状为咳嗽、咳痰，经抗感染治疗后症状有所缓解，但因WBC持续增高入院，血常规检查提示Hb、PLT正常，WBC 28.00×109/L，查体提示脾脏肿大，临床怀疑为CML收治入院。CML的骨髓细胞形态学特征以中性中晚幼粒细胞明显增生为主，嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞易见，原始细胞比例＜5%，NAP积分降低或为0分，常伴有费城染色体或BCR-ABL基因阳性［5］。外周血表现为中性粒细胞增多，并出现大量幼稚粒细胞［6］。

本例患者完善骨髓相关检查后，骨髓涂片显示有核细胞、巨核细胞减少，幼稚粒细胞、嗜碱粒细胞增多。骨髓活检提示幼稚粒细胞易见，CML待排，伴有MF-2。结合上述结果，怀疑患者存在CML合并MF。国内外多项研究均表明，在确诊CML的患者中，50%以上均存在MF表现［7］，因此鉴别CML合并MF与PMF需结合染色体和融合基因检查进一步诊断。本例患者染色体正常，查MPN基因提示存在JAK2/V617F基因阳性，二代测序提示存在JAK2/V617F、SRSF2、TET2突变，排除CML的诊断。JAK2/V617F、TET基因突变常见于真性红细胞增多症、血小板增多症和PMF患者［8］。本例患者PLT正常，不符合血小板增多症的诊断标准（持续PLT≥450×109/L），Hb水平正常，不符合真性红细胞增多症诊断标准（Hb＞185 g/L）。综上所述，患者骨髓活检提示MF-2，存在JAK2、TET2的MF主要致病基因突变［9］，WBC增高合并脾脏增大、LDH增高，符合PMF诊断标准［2］，最终诊断为overt-PMF（伴JAK2/V617F、SRSF2、TET2 突变）。

初诊PMF患者确诊后根据国际预后积分系统（International Prognostic Scoring System，IPSS）进行分组，标准为：① 年龄＞65岁；② 有肝脾肿大等体质性症状； ③Hb＜100 g/L；④ WBC＞25.00×109/L。根据IPSS积分分为低危（0分）、中危-1（1分）、中危-2（2分）、高危（≥3分），对预后进行判断以及给予干预措施［2］。对于脾脏增大的PMF患者治疗常用JAK2/JAK1抑制剂（如羟基脲、芦可替尼）。国内一项针对亚洲MF人群的临床研究表明，芦可替尼对脾脏增大的MF患者疗效显著［10］，但芦可替尼单药使用时患者易发生贫血和PLT降低等不良反应［11］。临床治疗中部分患者常因血细胞减少被迫中止治疗，因此使用时需严密监测血常规，必要时给予输血支持治疗。国内最新研究采用芦可替尼联合PTD方案（泼尼松+沙利度胺+达那唑）治疗MF，可使Hb、PLT升高，减少芦可替尼单药使用导致的血液学不良反应［12］。目前菲卓替尼（Fedratinib）已获美国食品与药品监督管理局批准上市，可用于IPSS评分为中危-2及高危的MF成年患者一线治疗，也可用于对芦可替尼耐药或不耐受患者的二线治疗［9］，为PMF的治疗指出新方向。

综上所述，PMF的诊断主要依赖骨髓活检［1］，当活检无法排除其他疾病时，需结合临床表现、实验室检查、骨髓细胞学、细胞遗传学和分子生物学检查结果综合判定，以避免漏诊或误诊。

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