余强 黄彩芝 张聪 莫丽亚

作者单位：410007 湖南长沙，湖南省儿童医院检验中心

目前乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染仍是严重的全球公共卫生问题，据统计每年有近百万人死于HBV感染［1］。儿童HBV感染更易转变为慢性感染，有研究表明，6岁以下儿童HBV感染慢性化率为25%～30%，新生儿及1岁以下儿童的HBV感染慢性化率甚至可达90%，但成人HBV感染慢性化率低于5%［2］。儿童HBV感染慢性化易导致肝脏炎症性坏死、肝纤维化及肝硬化，同时HBV感染也可引起肝外表现（如肾小球肾炎、血管炎、周围神经病变等），严重影响儿童生长发育。维生素D是一种类固醇衍生物，与维生素D结合蛋白（vitamin D binding protein，VDBP）结合才具有生物学活性，其结合产物在肝脏和肾脏中依次转化为中间产物25-羟基维生素D〔25-hydroxyvitamin D，25（OH）D〕和具有活性的1，25（OH）2D。25（OH）D在血清中的水平约为1，25（OH）2D的1 000倍，且25（OH）D的半衰期可长达3周，使其成为监测个体维生素D水平合适与可靠的指标。维生素D除与钙的吸收和骨骼功能的调节相关外，还与免疫系统调控［3-4］、肠道炎症［5］、肾炎［6］、糖尿病［7］及肿瘤［8］等多种疾病有关。近年来有研究表明，25（OH）D与成人慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）相关，血清25（OH）D水平可能影响CHB的抗病毒治疗效果和疾病进程［9-10］，但关于维生素D与儿童CHB关系的相关报道较少。本研究通过观察和比较CHB患儿与健康儿童血清中25（OH）D水平与各项肝功能指标的关系，初步探讨25（OH）D在CHB患儿中的变化及临床意义，为临床疾病预防和治疗提供依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选择湖南省儿童医院肝病中心2020年6 —11月收治的69例诊断为CHB的患儿作为CHB组；根据HBV血清学结果分为大三阳组〔34例，乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙肝e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、乙肝核心抗体（hepatitis B core antibody，HBcAb）阳性〕和小三阳组〔35例，HBsAg、乙肝e抗体（hepatitis B e antibody，HBeAb）、HBcAb阳性〕；根据55例CHB患者的HBV-DNA载量检测结果分为HBV-DNA检出组（32例，HBV-DNA≥100 kU/L）和HBV-DNA未检出组（23例，HBV-DNA＜100 kU/L）；根据是否有至少1项转氨酶〔丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）或天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）〕升高（＞40 U/L）分为转氨酶升高组（31例）和转氨酶正常组（38例）。另外选择同期在本院体检合格的74名健康儿童作为健康对照组。

1.1.1纳入标准 CHB诊断符合中华医学会感染病分会和肝病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［11］诊断标准。

1.1.2排除标准 ① 患有佝偻病、过敏性疾病、营养不良、自身免疫性疾病、其他肝脏疾病等；② 4周内补充过维生素D。

1.1.3伦理学 本研究符合医学伦理学标准，经本院伦理审查委员会审批（审批号：HCHLL-2021-36），所有检测均获得过儿童监护人知情同意。

1.2研究方法

1.2.1标本采集和处理 CHB组与健康对照组儿童均采集清晨空腹静脉血2 mL，以3 500 r/min（离心半径10 cm）离心10 min分离血清，采用化学发光法检测血清25（OH）D水平，仪器使用Simens ADVIA Centaur xp全自动化学发光免疫分析仪（美国西门子公司）及原装配套试剂。

1.2.2HBV血清学检测 采用cobas601电化学发光免疫分析仪（德国罗氏诊断公司）及原装配套试剂进行HBV血清学检测。

1.2.3肝功能指标检测 采用Beckman AU 5800全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特有限公司）及原装配套试剂检测总胆红素（total bilirubin，TBil）、ALT、AST、直接胆红素（direct bilirubin，DBil）、总胆汁酸（total bile acid，TBA）、总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）。

1.2.4HBV-DNA载量检测 使用ABI 7500快速实时荧光定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测系统（美国ABI公司）及原装配套试剂对CHB组中55例患者进行HBV-DNA载量检测。

1.2.525（OH）D正常参考值范围［10］25（OH）D＜37.5 nmol/L为缺乏，37.5～50.0 nmol/L为不足，50.1～250.0 nmol/L为充足。本研究中将25（OH）D不足与缺乏统称为25（OH）D不充足。

1.3统计学方法 使用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。计量资料均进行Kolmogorov Smirnov正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，两组间比较采用Mann-Whitney U非参数秩和检验。计数资料以例（百分比）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料 CHB组患儿中男性47例，女性22例；月龄73.0（51.5，123.0）个月；健康对照组中男性50例，女性24例，月龄106.5（60.0，132.0）个月。CHB组与健康对照组儿童年龄（Z＝-1.160，P＝0.246）、性别（χ2＝0.017，P＝0.897）比较差异均无统计学意义，有可比性。

2.2CHB组与健康对照组血清25（OH）D水平比较 CHB组患儿血清25（OH）D水平明显低于健康对照组，25（OH）D不充足率明显高于健康对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 CHB组与健康对照组的25（OH）D水平和不充足率比较

2.3大三阳与小三阳组血清25（OH）D水平以及肝功能指标比较 大三阳与小三阳组血清25（OH）D水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。大三阳组的DBil明显低于小三阳组，AST明显高于小三阳组（均P＜0.05）；两组TBil、ALT、TBA、TP、ALB水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 大三阳组与小三阳组生化指标和25（OH）D水平比较

2.4HBV-DNA检出组与未检出组血清25（OH）D水平以及肝功能指标比较 HBV-DNA检出组血清25（OH）D水平与未检出组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。HBV-DNA检出组的AST水平明显高于未检出组，但TBil、DBil、TP水平均明显低于未检出组（均P＜0.05）；两组ALT、TBA、ALB水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 HBV-DNA检出组与未检出组生化指标和25（OH）D水平比较

2.5 转氨酶升高组与转氨酶正常组血清25（OH）D水平以及肝功能指标比较 转氨酶升高组的血清25（OH）D水平与转氨酶正常组比较差异无统计学意义（nmol/L：60.11±20.19比52.68±15.73，t＝-1.601，P＝0.114）。两组其他各项肝功能指标比较差异均无统计学意义。

3 讨论

CHB是临床常见的病毒性肝炎，病程较长，预后较差［12］。慢性HBV感染引起的免疫应答是导致肝细胞损伤、肝脏持续性炎症坏死、肝硬化以及肝癌的重要因素［11］。近年来有研究表明，维生素D缺乏与成人CHB有关，维生素D水平可能影响抗病毒治疗效果、疾病进展以及预后［13］。有研究显示，在体外实验中，被HBV感染的细胞会降低维生素D受体（vitamin D receptor，VDR）的表达，从而阻止维生素D在体外抑制HBV-DNA的转录和翻译，HBV可能利用这一机制来逃避免疫系统杀伤［14］，因此维生素D可能参与了CHB的免疫进程。

本研究中CHB组的血清25（OH）D水平显著低于健康对照组，且25（OH）D不充足率更高。这可能是在HBV的作用下，肝脏对维生素D的羟基化能力减弱以及CHB患者体内的维生素D参与免疫反应导致消耗增加所致。有研究指出，血清25（OH）D水平与HBV载量呈负相关［15-16］或无相关性［10，14］，但在本研究中未发现血清25（OH）D水平与HBV-DNA载量有关，且大、小三阳组血清25（OH）D水平比较差异无统计学意义，提示25（OH）D水平在预测儿童CHB抗病毒治疗效果方面的应用有待进一步研究，这与Huang等［17］研究结果一致。另外本研究中未显示转氨酶升高组与转氨酶正常组血清25（OH）D水平存在差异，与王玉起等［18］报道的血清25（OH）D水平与AST呈负相关的结果不一致，这可能因人群差异或病程因素有关。

综上所述，CHB患儿的血清25（OH）D水平低于正常儿童，对CHB患儿可以适当补充维生素D以避免维生素D缺乏引起的相关疾病，但血清25（OH）D水平与CHB患儿转氨酶水平、HBeAg血清学转换以及HBV-DNA载量的相关性有待进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突