Cys C对高脂血症性急性胰腺炎严重程度及预后的评估价值*
2021-07-26唐蓉章礼久宋莎莎
唐蓉 章礼久 宋莎莎
(安徽医科大学第二附属医院消化内科，安徽 合肥 230601)
当前，随着居民生活方式的变化及生活水平的提高，高脂血症性急性胰腺炎(Hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP)的发病率逐渐升高，其中重症患者死亡率较高，及早掌握HLAP发病的严重程度，对指导临床治疗及判断预后尤为重要。目前对于HLAP严重程度的系统性分析较少[1-2]。临床上多采用C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、肌酐(Cr)、血钙(Ca2+)、乳酸脱氢酶( lactic dehydrogenase，LDH)及各类评分来预测胰腺炎严重程度，但上述指标易受环境、疾病状态等各类因素影响[3-7]。胱抑素C(Cystatin C,Cys C)是用来研究肿瘤的侵袭和转移、炎症反应过程以及一些神经性疾病的指标，其在体液中含量的变化与多种疾病相关且不受各类因素影响[8]。有研究表明Cys C与急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)发生急性肾功能不全及MODS相关[9-10]。目前有关Cys C与HALP的相关研究和报道较少。本研究拟探讨Cys C在HALP患者血清内表达情况，分析其与HALP严重程度、并发症及预后的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取安徽医科大学第二附属医院2017年1月～2019年12月收治的高脂血症性急性胰腺炎患者182例，其中男性145例，女性37例，年龄14～72岁，平均(39.35±9.44)岁。纳入标准：①研究对象均符合中国胰腺炎诊治指南中制定的AP相关诊断标准[11]。②血清甘油三酯(TG)水平≥11.3 mmol/L，或者TG水平在5.65～11.3 mmol/L且血清呈乳糜状。③发病到入院时间在24 h内且未经治疗，包括禁食水、胃肠减压、减少胰液分泌及使用抑酸剂等。④临床资料完整。排除标准：①患有胰腺肿瘤或胆管肿瘤者。②由于胆道结石、感染及药物等导致的AP。③特殊人群，如妊娠及哺乳期妇女、精神异常等患者。④存在心、肝、肾等基础疾病患者。⑤存在血液系统疾病及凝血功能严重异常者。根据2013年中国胰腺炎诊治指南的分级诊断标准[11]：a.轻型胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)：符合AP诊断标准，无脏器衰竭，无局部或全身并发症；b.中度重型胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)：符合AP诊断标准，急性期可有一过性(<48 h)的器官功能障碍；c.重型胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)：符合AP诊断标准，伴有持续性(>48 h)器官功能障碍，包括单个或多个器官。
1.2 研究指标 收集研究对象的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压糖尿病病史、脂肪肝病史、身体质量指数(BMI)、白细胞计数(WBC)、甘油三酯(TG)、脂肪酶(LPS)、淀粉酶(AMY)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、胱抑素C(Cys C)、肌酐(Cr)、肺部感染、胸腔积液、胰腺假性囊肿、复发及死亡率。
2 结果
2.1 中重型HLAP的单因素分析 两组在年龄、性别、是否有吸烟、饮酒、脂肪肝、高血压及糖尿病病史及BMI方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组WBC、TG、LPS、AMY、ALT及AST比较差异无统计学意义(P>0.05)，中重型组患者Cys C、Cr水平均高于轻型组(P<0.05)，见表1。
表1 中重度HLAP的单因素分析
2.2 Cys C及Cr预测中重型HLAP严重程度的ROC分析 应用ROC曲线分析Cys C及Cr对中重型HLAP的诊断价值，结果显示Cys C诊断中重型HLAP的价值大于Cr，联合Cys C及Cr检测对中重型HLAP诊断价值大于单独检测价值(Cys C：AUC 0.720、约登指数0.362、截断值 0.71、 灵敏度0.495、特异度 0.867；Cr：AUC 0.620、约登指数 0.243、截断值 84、灵敏度0.430、特异度 0.813；Cys C+Cr：AUC 0.732、约登指数0.376、截断值 0.70、 灵敏度0.506、特异度 0.879)(图1，表2、3)。
图1 Cys C、Cr预测中重型HLAP严重程度的ROC曲线
表2 HLAP中重型组的量化赋值
表3 中重型HLAP的多因素Logistic回归分析
2.3 不同水平Cys C相关并发症及预后评估比较 应用Cys C的最佳截断值0.71将所有收集的HLAP患者分为Cys C≥0.71及Cys C<0.71的两组，分别比较两组的相关临床并发症及预后情况。结果显示，Cys C升高的患者并发症发生的情况大于低值组，Cys C降低的患者HLAP复发的情况大于高值组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组在死亡率上比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 不同水平Cys C相关并发症及预后情况[n(×10-2)]
3 讨论
急性胰腺炎(AP)是临床常见的急腹症之一，其发病过程即为全身炎症反应过程，炎症反应过程会贯穿始终。中重型的胰腺炎多伴有病情危重、合并多个并发症及预后不佳等特点[12]。在我国，胆道问题引起的AP仍为首要原因，由于现代人饮食习惯的改变，高脂血症性胰腺炎(HALP)已超越酒精型胰腺炎成为第二大常见类型[13]，常导致更严重的临床过程[14]。针对HALP的发病机制，现已有的为过高的甘油三酯在脂肪酶的分解作用下产生过多的游离脂肪酸( free fatty acid，FFA)，伤害胰腺腺泡及毛细血管内皮细胞[15]产生炎症反应。中重型胰腺炎患者常并发全身多系统并发症，如急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)，甚至引起MODS，对患者预后造成较大影响[16]。
Cys C是半胱抑素家族的成员，由肾小球滤过，近端小管重吸收，被完全分解代谢，不进入血流，故在血液中的浓度不受各种因素干扰，具有较好的特异性[17]。Cys C的主要功能是抑制内源性半胱氨酸蛋白酶的活性，参与细胞内外蛋白水解的调控，保护细胞免受不适当蛋白酶的水解，Cys C及其片段可影响中心粒细胞的吞噬性及趋化性，参与并调节炎症反应的过程[18]。本研究发现Cys C在HLAP严重度分组患者中的差异具有意义，中重型组患者的Cys C大于轻型组，应用回归分析可得到该指标为HLAP中重型组发生的危险因素，其在预测严重度方面有较好的诊断效能。
另一个常用来评估胰腺炎严重程度及预后的指标是肌酐(Cr)，虽然检测简单方便, 但由于其检测结果易受到多种因素如疾病状态,肌肉含量,肾小管分泌等影响, 被研究证实其并不能准确、及时地反映肾功能变化[19-20], 同时由于HLAP患者大多存在机体代谢异常, 内环境的严重紊乱, 如仅采用Cr可能对病情严重程度预测带来明显误差。因此, 是否能利用Cys C的优点对HLAP患者的全身炎症反应情况进行及时、准确的评估, 是一个值得研究的临床课题。本研究结果显示Cys C联合Cr预测HLAP严重程度较单独预测效能好，回归分析可得到Cys C≥0.71及Cr≥84均为中重型HLAP发生的危险因素，以该截断值为临界点，分析可得Cys C高值组HLAP患者的MODS、肺部感染、胸腔积液、胰腺假性囊肿的发生率大于Cys C低值组。Cys C低值组的HLAP的复发率大于高值组；Cys C高值组的HLAP的死亡率大于低值组。该研究缺点是回顾性研究，病例数较少，需进行大样本量及前瞻性研究验证。针对Cys C参与HLAP的具体作用机制及作用途径及干预Cys C是否影响HLAP病程进展，有待进一步研究。
4 结论
Cys C对HLAP严重程度具有较好的预测价值，与Cr联合检测较单独检测效果好，而且Cys C水平与HALP并发症及预后密切相关。
