孙红红

（临汾市中心医院，山西 临汾 041000）

0 引言

肾囊肿是临床常见的良性疾病[1]，目前肾囊肿的治疗方式包括穿刺硬化，腹腔镜下囊肿去顶减压术等，对于肾盂旁囊肿，由于其位置较深，穿刺硬化易损伤肾血管[2-3]，腹腔镜去顶减压术需切开肾实质，对肾脏损伤较大，不作为首选治疗方式。目前，输尿管软镜下钬激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿的有效性及安全性已得到多数研究证实[4-6]，但是对于合并输尿管狭窄患者往往需要分期手术治疗，我们对23例肾盂旁囊肿合并同侧输尿管狭窄患者同期行输尿管软镜钬激光内切开联合球囊扩开术，初步研究发现该治疗方式效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。术前通过泌尿系CT、静脉肾盂造影、MRU等检查诊断为肾盂旁囊肿伴同侧输尿管狭窄患者，纳入标准为：①狭窄段长度0.4～1.5 cm；②除外输尿管外压性或肿瘤因素导致狭窄；③无严重心肺功能及凝血动能障碍，可耐受手术。一共纳入23例，其中囊肿位于左肾13例，右肾10例，大小5.0～7.1 cm，平均6.2 cm。狭窄段位于肾盂输尿管连接处11例，输尿管中段7例，输尿管下段5例，狭窄长度0.4～1.5 cm，平均0.81 mm。单纯炎性狭窄9例，输尿管镜碎石术后狭窄5例，腹腔镜输尿管切开取石术后狭窄3例，体外冲击波碎石术后狭窄2例，妇科盆腔手术后4例。

1.2 治疗方法。全麻下膀胱截石位，输尿管镜直视下置入斑马导丝，顺导丝向上探查直至输尿管狭窄段下方，沿导丝置入输尿管球囊扩张管，球囊缓慢注射少量盐水，超声定位下判断球囊位置，确保扩张球囊位于输尿管狭窄处，再次向球囊内注射盐水，维持压力25～30个大气压，时间3～5 min，间隔约5 min，扩张1～3次。观察输尿管狭窄段肌层呈放射状裂开为扩裂成功。斑马导丝引导下置入输尿管软镜，明确囊肿所在部位，一般半透明蓝色略凸起处为囊肿所在处，调整钬激光光纤能量0.8 j，频率18～20 Hz，去除部分囊肿壁，钬激光置入囊腔，调整能量为0.4 j，烧灼囊壁，降低复发风险。囊肿处理完毕，顺导丝置入输尿管支架管（F6-26）2根，超声确认支架管位置良好。术后3个月拔除输尿管支架管。

2 结果

23例患者均手术成功，手术时间35～120 min，平均55.8 min。术中出血3～20 mL，平均7 mL，术中无输尿管穿孔、断裂等严重并发症，术后住院3～7 d，平均4.7 d。术后随访术后随访12～24个月，平均18.7个月，23例患者中，20例患者术后复查泌尿系彩超提示囊肿消失，2例患者囊肿缩小1/2，由于囊肿长径小于4 cm，建议观察随访，暂时无再次手术指征，1例患者拔除双j观后复查静脉肾盂造影提示仍有输尿管狭窄，给予再次行逆行行输尿管球囊扩张术后治愈。见表1。

表1 23例患者术后复查结果情况

3 结论

输尿管软镜内切开引流联合球囊扩张治疗肾盂旁囊肿伴同侧输尿管狭窄具有安全，有效，手术创伤小，成功率高，术后恢复快等优势，值得临床推广。

4 讨论

输尿管软镜钬激光内切开术是治疗肾盂囊肿可靠、微创、安全的术式，已被研究证实[7-8]，但是，输尿管软镜手术对于输尿管条件要求较高，多数患者需一期留置输尿管支架管，2～4周后，二期行输尿管软镜手术，这样势必会增加患者住院次数，导致治疗费用相对较高，且对于严重狭窄者，单纯留置输尿管支架管并不能解决输尿管狭窄的根本问题[9]。对于输尿管狭窄的治疗策略包括输尿管支架管置入术、输尿管镜钬激光狭窄内切开术、输尿管离断再植术等[10]。近年来，研究表明[11]逆行输尿管球囊扩开术综合效果较其他几种治疗方案优势明显。

我们通过同期利用输尿管镜下逆行球囊扩开术联合输尿管软镜钬激光切开内引流术治疗输尿管狭窄合并肾盂囊肿，初步研究发现效果良好，术后复发率低，且复发后可再次行球囊扩张术，平均手术时间55.8 min，术中无输尿管穿孔、大出血等严重并发症发生。已有研究证实[12]，当输尿管狭窄段长度超过1.5 cm球囊扩张术有效率不足50%，因此我们选取输尿管长度不超过1.5 cm病例，这样可以最大程度提高手术成功率，降低术中置入输尿管软镜鞘时导致输尿管黏膜撕脱、断裂风险。此外，输尿管软镜手术及输尿管球囊扩张术对体位要求一致，术中无需变换体位，为术者提供了便利条件。

综上所述，对于肾盂旁囊肿合并同侧输尿管狭窄者，可选择软镜联合逆行球囊扩张术同期治疗方式，具有创伤小，安全性高、术后恢复快、手术风险低、可重复操作等优势。但也存在不足之处，主要体现在三个方面： 输尿管扩张球囊为一次性耗材，价格较贵，易损坏，一定程度上限制了其临床应用；该研究为单中心研究，且纳入病例数相对较少，随访时间较短，远期疗效有待进一步延长随访时间；ƒ该术式要求患者膀胱截石位，对于合并某些疾病如严重强制性脊柱炎因不能配合膀胱截石位者并不适用。我们认为，在把握适应证的基础上，对于肾盂旁囊肿合并同侧输尿管狭窄患者，可选择同期行输尿管软镜联合球囊扩开术，该治疗方案在降低患者重复住院率，减轻患者经济负担方面仍有一定优势，并且效果显著，值得临床推广。