罗乃搏，董 波

近年来，因社会竞争激烈，无规律的饮食、生活习惯，全球冠心病的发病率、死亡率均逐渐升高[1-2]。目前我国冠心病的发病率和致死率也逐年增加，严重影响我国居民生活质量，因此，有效控制高血脂、高血糖、高血压等冠心病危险因素，降低冠心病发病率及延缓冠心病病人疾病的发展成为临床研究的热点。心脏康复是决定医疗质量和冠心病病人生存质量的重要环节，可以明显降低心肌梗死后病人的全因死亡率和心血管病死率。心脏康复五大处方的核心处方就是运动处方。我国传统运动功法八段锦通过现今的八式动作，把涵盖在其中的中医理论、经络学说、脏腑学说等具体表现出来。因其具有强筋健骨、助气行血、化瘀散结、调理脾胃、舒肝强心和固肾壮腰等功效，对冠心病各个发病环节均有不同的疗效，能有效控制冠心病危险因素及减缓疾病发展进程。目前针对八段锦改善冠心病病人焦虑、抑郁情绪及降低心绞痛发作频率的试验缺乏系统评价，冠心病病人的生理指标也没有足够的证据支持。故本研究系统评价规律习练八段锦对冠心病病人焦虑、抑郁及心绞痛发作频率的影响，以期为八段锦可以安全有效应用于冠心病病人提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源 在中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library等中英文数据库，检索关键词为“八段锦”和“冠心病”或“冠状动脉粥样硬化性心脏病”“baduanjin”，检索时间设置为2011年1月—2020年12月，并辅以人工检索，检索词为八段锦。

1.2 文献纳入标准 以八段锦为运动疗法干预冠心病病人的随机对照试验(RCT)；研究对象为有明确诊断的冠心病病人，且排除有严重心律失常、重度心力衰竭、心源性休克等疾病[3]；对照组为常规基础药物治疗(抗血小板聚集药物、他汀类调脂药、β受体阻滞剂、硝酸酯类扩血管药物等)，治疗组为八段锦+常规基础药物治疗；结局指标：焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分、西雅图心绞痛量表(SAQ)心绞痛发作频率评分[4]。

1.3 纳入文献质量评价 通过使用修改后的Jadad评分量表评估14篇RCT文献的质量，≥4分为高质量文献，<4分为低质量文献[5]。

1.4 统计学处理 所有数据录入Review Manager 5.3专业软件进行综合整理和统计学分析。首先对各研究进行异质性检验分析，P>0.10时表明无异质性，反之则存在异质性。当I2<50%时使用固定效应模型合并统计量，反之，则使用随机效应模型合并统计量。当纳入文献量≥10篇时，采用倒漏斗图评价是否存在发表偏倚(通过观察漏斗图是否对称来判断；漏斗图分布对称时则说明无偏倚[6])。

2 结 果

2.1 纳入研究的基本特征及质量评价 按照纳入标准进行筛选、剔除文献，最后纳入符合标准的RCT文献共14篇[7-20]，涉及1 330例冠心病病人。纳入研究的基本特征见表1，文献质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

表2 纳入研究的质量评价

2.2 Meta分析结果

2.2.1 SAQ心绞痛发作频率评分 10篇[7-16]文献以SAQ心绞痛发作频率评分为效应指标。各研究间异质性检验结果显示，P=0.13，I2=37%，故选用固定效应模型进行统计分析。Meta分析结果显示，治疗组治疗后SAQ心绞痛发作频率评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=8.03，95%CI(6.85，9.21)，P<0.000 01]。详见图1。

图1 两组治疗后SAQ心绞痛发作频率评分比较的森林图

2.2.2 SAS评分 8篇[7-10，17-20]文献以SAS评分为效应指标。各研究间异质性检验结果显示，P<0.000 01，I2=90%，故选用随机效应模型进行统计分析。Meta分析结果显示，治疗组治疗后SAS评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-6.44， 95%CI(-8.75，-4.13)，P<0.000 01]。详见图2。

图2 两组治疗后SAS评分比较的森林图

2.2.3 SDS评分 6篇[7-10，17-18]文献以SDS评分为效应指标。各研究间异质性检验结果显示，P<0.000 01，I2=86%，故选用随机效应模型进行统计分析。Meta分析结果显示，治疗组治疗后SDS评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-5.25， 95%CI(-7.10，-3.40)，P<0.000 01]。详见图3。

图3 两组治疗后SDS评分比较的森林图

2.3 漏斗图分析发表偏倚 10篇[7-16]文献均报道八段锦+常规基础药物治疗对冠心病病人SAQ心绞痛发作频率评分的影响，故可以进行漏斗图分析。漏斗图的顶部分布较多且集中，提示样本量较少；有1篇文献落在中部，提示样本量较多；下部无分布，提示没有大样本量；本次研究纳入的文献中有2篇落于漏斗图外，说明有2个极端值出现。图上的散点均在上部且图形较对称，表示结果稳定、可靠。详见图4。

图4 SAQ心绞痛发作频率评分的漏斗图

3 讨 论

宋代洪迈所编的《夷坚志》中首次出现对八段锦动作的描述，书中记载：“李似矩为起居郎……仿方士熊经鸟伸之术，得之甚喜……尝以夜半时起坐，嘘吸按摩，行所谓八段锦者”[21]。现今的八段锦动作已通过前人不断地摸索、研究已达到柔和缓慢、动静结合、形与神俱、气贯始终的地步。习练八段锦在生理上可调节、疏通全身脏腑经络，保证人体正常气血运行；在心理上可疏肝调心改善人的负性情绪，最终达到平衡阴阳、调和气血、疏通经络、强筋健骨、滋养脏腑，从而使正气旺盛以抵御病邪[22]。现代研究发现，属于低强度有氧运动的八段锦经过规律练习后，能有效改善人的冠状动脉血管弹性状况，增强心肌收缩力，增加冠状动脉血流，同时使病人安静状态下的心肌耗氧量减少[23]；对冠心病病人的血压、血糖、血脂也可以产生积极的影响，能有效控制冠心病危险因素并延缓其发展[24-26]。与单纯普通运动处方相比，八段锦又兼具调神、调心的功效，使人心灵达到宁静平和的状态，在一定程度上可有效梳理全身气机以缓解不良情绪。

冠心病病人因心绞痛时有发作，生活质量严重下降，半数以上的冠心病病人伴有焦虑或抑郁情绪，更严重者同时有焦虑、抑郁情绪[27]。当病人伴有重度焦虑时，会导致心绞痛的发作次数明显增加，加速影响病人的生活质量，增加冠心病病人的病死率[28]。八段锦动作中的“往后瞧”“摇头摆尾”“攒拳”“怒目”等通过刺激少冲、尾闾、命门、募穴、期门等穴位以交通心肾、疏肝解郁，达到宁神定志、恬淡虚无的状态。习练八段锦所有动作时均要求以腹式呼吸为主，因其能提高伴有焦虑、抑郁情绪冠心病病人的迷走神经张力、自主神经调节能力，能有效降低病人交感神经活性，从而达到缓解负性情绪的效果[29]。病人心脏缺血的程度和心脏收缩射血能力强弱一般均可反映在心绞痛发作频率上。中医认为，心肺有邪，其气留于两肘。通过手臂的屈伸对肘部有效刺激，起到畅通心肺经络的目的，增加周身气血运行，从而改善心肌缺血；八段锦动作中“托天”“左右开弓”“单举”等动作可有效增加腹膜腔负压，能使心泵力代偿性增高，心肌收缩力增大，心排血量明显增加，达到缓解心脏压力，促进冠状动脉侧支循环形成，增加心肌供血，从而减少冠心病病人的心绞痛发作频率。

本研究系统评价八段锦对冠心病病人焦虑、抑郁及心绞痛症状的影响。共纳入14项研究，Meta分析结果显示，规律习练八段锦后，可有效提高冠心病病人SAQ心绞痛发作频率评分，降低SAS、SDS评分，提示规律习练八段锦后，可有效改善冠心病病人心绞痛症状及焦虑、抑郁情绪。SAQ心绞痛发作频率评分漏斗图分析得出，结果较为稳定，结论可靠。纳入的14篇文献均未报道练习八段锦后冠心病病人有任何不良反应，提示八段锦安全性较好。

综上所述，八段锦不仅可以改善冠心病病人焦虑、抑郁情绪，还能有效改善心绞痛症状，从而有效提高病人生活质量。本研究所纳入文献质量较低，因检索方法欠佳、不全及有些符合纳入标准的文献尚未发表，对本研究结论有一定影响。