陈福灵 邹 文(通讯作者) 邹德刚

(重庆市合川区人民医院骨科 ， 重庆 401520 )

跟痛症常见于中老年患者，是由多种慢性疾患综合因素所导致的足跟跖面疼痛，如跟骨骨刺、足跟脂肪垫炎、跖筋膜炎、跟骨滑囊炎，在足跟部负重时疼痛症状加重，休息时可部分缓解，目前临床上常见的主要是合并有足跟骨刺性的跟痛症，跟骨骨刺又称跟骨骨质增生，因附着在跟骨的腱膜、肌腱的反复牵拉，在肌肉附着处所形成椎状的骨质增生，是一种退行性无炎症性疾病，其中症状较重，并且反复发作的又被称为顽固性跟痛症。重庆市合川区人民医院骨骨外科收治 1 例合并有跟骨骨刺的顽固性跟痛症患者，使用关节镜下进行跟骨骨刺切除，报告如下。

1 临床资料：患者，女，52岁，因“左足跟部反复疼痛2年”入院，疼痛呈间断性刺痛，负重行走时明显加重，休息时刻部分缓解，口服止痛药物效果不佳，且长时间口服止痛药物及康复理疗等保守治疗，左足跟疼痛症状反复；目前因症状加重3个月到我院就诊，行左足侧位Dr片提示足跟部骨刺。患者既往身体一般情况良好。专科查体：左足无畸形，无局部隆起，足底跟部压痛阳性，未扪及局部突起，左足活动无明显受限，四肢肌力及感觉正常，肢端循环良好。实验室检查：血常规正常；天门冬氨酸氨基转移酶13U/L，血沉、凝血项、 CRP及肾功等未见明显异常，其余包括腹部彩超等未见异常。左足侧位Dr片示左跟骨骨刺，见图1。

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2 手术方法：采用腰硬联合麻醉。患者仰卧位，左下肢“4”字位，沿后踝外缘作1条竖线，再沿着足底内侧跖筋膜走向接近平行画线，两线交点为操作入路，并在此入路前 2 cm 处做一观察入路。标记完整后，消毒铺巾，使用尖刀片在预先标记处切开皮肤，使用直钳紧贴着跟骨钝性分离软组织，同时可以增加镜下操作空间，在观察入路置入关节镜，操作入路置入刨刀，关节镜头及刨刀可随时交换，清理增生的跖筋膜组织，使用1枚细克氏针由足底部插入至骨刺前缘，C臂透视确定骨刺位置的正确性(见图2)，并逐渐显露骨刺及骨刺基底部，完整显露后，置入磨钻逐渐清理骨刺(见图3)，骨刺切除后(见图4)，C臂再次透视骨刺清理干净，再次清理及松解周围增生的跖筋膜，松解满意后，间断缝合切口(见图4)，用弹力绷带适度加压包扎伤口。

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3 术后疗效评估方法：术后与术前做对比，采用使用较广泛的视觉模拟评分法(VAS)评分及美国足踝外科协会(AOFAS)足部功能评分， 分别记录术前、术后 1 周及术后 1、3、6 个月时VAS 评分及AOFAS 足部功能评分。

4 结果：手术顺利，患者术中出血约10ml，术中术后未使用抗生素，术后适当止痛及改善循环等对症支持治疗，术后第2天出院。术前 VAS 评分为 9 分，术后 1 周降为 6 分，术后 1，3，6 个月的评分为 3 分。再采取AOFAS评分，术前为 60 分，术后 1 周恢复为 75分，术后 1个月达82分，术后3、6 个月评分达 90 分。

5 讨论：跟骨骨刺主要症状表现为脚后跟的肿胀，疼痛，活动受限。其发病原因主要为外伤，暴力，过多行走，爬山，上楼，年龄增长，长期劳累等，跟骨骨刺是跟骨底部局部的骨性隆起，它是引起顽固性足跟痛的重要组成因素。目前对于足跟痛的发病机制及原因尚不明确，但相关文献报道，足底跖筋膜的生物力学特点以及足底筋膜对跟骨骨刺产生的影响是跟痛症发生的主要原因，这与足底跟骨及足底筋膜的解剖特征有着很重要的关系[1-2]。足底筋膜是支撑足弓的重要结构，其起始于跟骨结节前方，向前延伸分为内侧束、中央束和横向束 3 个束带，中央束近端内侧为跟骨结节的远端，向远端延长伸展成为 5 个独立的支带，这些分支附着在第 2-5 近节趾骨的基底部。是跟痛症发生及发展的主要原因是跖筋膜的生物力学应力及其与跟骨的相互作用，当在足底筋膜被远端围绕跖骨圆弧时，在恒定的张力下能够使足弓抬高，在行走过程中使足底部向前平移，随着时间增加或过度负重的情况下，行走过程中足底部产生的牵引力和张力的刺激从而导致跖筋膜损伤逐步积聚，局部组织增生，释放组胺类等炎性物质，形成跟骨结节周围的慢性无菌性炎症，刺激足根部负重区神经血管导致跟骨结节前方疼痛，同时足底筋膜对跟骨的长期刺激可使跟骨表面硬化增生，导致骨刺形成，跟骨骨刺的形成又加重足跟疼痛的症状[3]，因此，跟骨骨刺与足底筋膜的互相作用下导致无菌性炎症的逐渐加重，是引起顽固性跟痛症的主要因素。

因此，目前中老年足跟疼痛的两大主要原因即为跟骨骨刺和足底跖筋膜相互作用引起的慢性炎症，目前主要是以保守治疗为主，保守治疗包括穿软的护足鞋垫、减重、物理治疗、药物治疗、局部注射治疗等，但对于一些跟痛症时间较长、疼痛较重、疼痛反复发作的患者来说，保守治疗后的效果差，复发率高，严重影响日常工作和生活质量，不得不行手术治疗[4-5]。手术包括开放性手术和微创手术，开放性手术主要以大切口行骨刺切除或跖筋膜切断等，但创口较大，恢复较慢；微创手术包括关节镜下切除骨刺和B超引导下经皮骨刺切除术。目前在国内随着关节镜微创技术的不断发展，关节镜手术不再局限于关节内的手术，很多关节外疾病也能在关节镜下完成[6]。Nery 等[7]一项为期9 年的随访研究有力地证实了关节镜下足底跖筋膜松解及跟骨切除术安全有效；ElShazly等[8]对 22 例跟痛症患者行关节镜下跟骨骨刺切除联合足底跖筋膜松解，疗效良好。关节镜下手术切除跟骨骨刺及跖筋膜松解，2处伤口均约1cm，具有手术时间短、康复快、并发症少等优点，尤其是有效降低皮肤发生愈合差和感染的概率。本例患者无感染及神经损伤并发症。患者2 周后可下床进行完全负重活动，术后疼痛得到有效缓解。为了更好的完成关节镜下跟骨骨刺切除手术，笔者从本例患者手术中总结了几点经验：(1)术前先做好切口标记，在关节进入前使用直钳尽量紧贴跟骨扩开皮下软组织，以得到足够的操作空间；(2)在找到跟骨骨刺时，使用1枚细克氏针插入跟骨骨刺前缘，以充分找到跟骨骨刺的具体位置，并使用射频电极烧灼处骨刺的基底部，充分暴露以达到快速而完整地切除骨刺；(3)在作足底筋膜松解时，一定需要注意随时检查足底筋膜的张力，保护足底跖筋膜充分松解的同时也保证它的完整性，松解跖筋膜内侧 1/3-1/2 部分，术中需要注意避免完全切断足底筋膜。

总之，关节镜下跟骨骨刺清除，同时松解跖筋膜和清除周围的炎症组织，通过手术解除了顽固性跟痛症的病理特征，消除骨刺，减少足底筋膜与骨刺的相互作用，同时维护了跖筋膜完整性，对患者足部功能影响小，为治疗顽固性跟痛症比较创新的手术方法，本例患者疗效可，但具有一定局限性，因此综合疗效有待进一步研究。