申素峰，郭佩磊，胡强夫

(郑州大学第五附属医院麻醉科，河南 郑州 450000)

蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)是目前临床常用的麻醉方法，由于交感神经被阻滞常引发低血压。腰麻后低血压(SAIH)的定义及预测方法尚存在争议，若得不到积极预防会对患者带来一系列不良反应[1]。为稳定血流动力学及优化组织氧供，在腰麻前进行液体容量预补充对SAIH具有一定的预防作用[2]。如没有对液体容量治疗进行有效监测会导致液体容量发生负荷，增加肺水肿发生的风险[3]。中心静脉压、脉搏波形心排量监测等是临床常用的血容量反应性评估指标，但由于具有有创性、并发症多等不足限制了其应用[4]。超声检查下腔静脉是一种简便、无创的方法，在容量反应及状态评估方面得到了成熟的应用。下腔静脉塌陷指数(IVC-CI)用于指导容量反应输液管理的阈值文献报道不一致，而国外相关研究表明，IVC-CI>36%用于指导腰麻前的输液对SAIH可起到有效的预防作用[5]。基于此，本研究以40%、50%作为IVC-CI的阈值，探讨了其指导的输液管理对SAIH的预防作用，旨在为国人腰麻前液体容量状态的优化方法提供参考。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2019年1-12月本院收治的实施腰麻的手术患者90例争取研究对象，采用随机数字法分为观察1组、观察2组和对照组，每组30例。3组患者性别、年龄，以及术前体重指数(BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批。

表1 3组患者一般资料比较

1.1.2纳入标准 (1)仅实施腰麻进行骨科手术；(2)男女不限；(3)年龄18～65岁；(4)BMI为18～25 kg/m2；(5)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；(6)对本研究知情并签署知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)伴严重心、脑、肺、血管病及严重肝、肾功能不全；(2)腰麻前收缩压小于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)具有腰麻禁忌证、预计手术时间大于2 h；(4)使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂者；(5)更改麻醉方式，达不到理想麻醉平面者；(6)超声图像质量不高者。

1.2方法

1.2.1超声检查及液体容量预补充 3组患者术前均禁饮、禁食8 h，开放静脉通道，进行心电监护等。对照组不进行超声检查及液体容量预补充。观察1组、观察2组患者取仰卧位，保持正常呼吸，使用便携式彩色多普勒超声诊断仪(海鹰，HY-M30)对下腔静脉长轴切面进行观察。见图1。固定图像，测量下腔静脉直径最大值(IVCmax)与最小值(IVCmin)。见图2。计算IVC-CI[(IVCmax-IVCmin)/IVCmax×100%]。观察1组、观察1组分别以IVC-CI大于50%、40%作为阈值进行腰麻醉前液体容量预补充。然后在L3～4进行穿刺，实施腰麻。将麻醉水平保持在T6～8水平。

LHV：左肝静脉；IVC：下腔静脉；RA：右心房。

图2 IVC-CI超声检查图像

1.2.2输液管理方法 腰麻前按5 mL/kg单次剂量进行补液，每次需在15 min内输完，直至不再出现容量反正应阳性。SAIH发生时在15 min内输完5 mL/kg液体；晶体液与胶体液比例为2∶1。若SAIH持续大于3 min，给予甲氧明注射液1 mg、麻黄碱注射液10 mg；腰麻后30 min实施手术。

1.2.3观察指标 记录3组患者手术相关指标(包括手术时间、术中出血量等)、腰麻前输液量、总输液量、血管活性药物(包括甲氧明注射液、麻黄碱注射液等)使用情况、SAIH发生情况等。

2 结 果

2.13组患者手术相关指标比较 3组患者手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者手术相关指标比较

2.23组患者输液量、血管活性药物使用率、SAIH发生率比较 观察1组、观察2组患者总输液量均明显多于对照组，血管活性药物使用率、SAIH发生率均明显低于对照组，观察2组患者腰麻前输液量、总输液量均明显多于观察1组，血管活性药物使用率、SAIH发生率均明显低于观察1组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者输液量、血管活性药物使用率、SAIH发生率比较

3 讨 论

腰麻是将局部麻醉药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，脊神经被阻滞后麻醉区域血管扩张，回心血量减少，心排出量降低，导致SAIH的发生。本研究结果显示，SAIH发生率为66.67%(20/30)，与相关文献报道结果接近[6]。

麻醉前进行液体容量预补充能降低患者血流动力学波动。按经验或简单计算液体剂量进行扩容可能导致容量过负荷，会提高孕妇、高龄等高危患者发生急性心功能不全及肺水肿的风险。IVC-CI用于液体容量状态及反应性的评估，在临床中得到开展，且有研究表明，IVC-CI在具有自主呼吸患者容量反应性监测及治疗是安全、有效的[7-8]。本研究以IVC-CI指导输液管理，旨在为麻醉下容量状态的优化提供依据。

自主呼吸是个体在自然状态下的呼吸过程，吸气时胸腔内压力为负压，下腔静脉的阻力下降、血液回流增加、下腔静脉呈变窄塌陷状态[9]。如患者液体容量不足则下腔静脉呈现更加明显的变窄塌陷状态[10]。下腔静脉直径结合呼吸变异指数是容量反应性常用的预测指标[11]。正压通气与自主呼吸不同，正压通气患者下腔静脉呈扩张状态。有研究表明，以IVC-CI评估正压通气患者容量反应性的阈值不一致，为12%～40%[12-13]。由此可知，IVC-CI评估自主呼吸患者容量反应性的阈值存在不确定性。有研究表明，对自主呼吸患者IVC-CI阈值为50%能够评估容量反应性阳性，对自主呼吸的循环衰竭患者IVC-CI阈值为40%能够评估容量反应性阳性[13]。本研究以40%、50%作为IVC-CI阈值指导腰麻前输液，并分析了其对SAIH的预防效果，结果显示，IVC-CI>40%、50%总输液量均明显多于对照组，SAIH发生率均明显低于对照组，说明以IVC-CI指导腰麻前的输液能有效降低SAIH发生率，且IVC-CI>40%预防效果更好。

SAIH的发生机制除与基础液体容量有关外，也与麻醉药物、收缩功能降低等因素导致的相对础液体容量不足有关[14-15]。本研究结果显示，IVC-CI>40%、50%血管活性药物使用率均明显低于对照组，IVC-CI>40%血管活性药物使用率明显低于IVC-CI>50%，说明以TVC-CI指导腰麻前的输液能有效降低血管活性药物使用率，IVC-CI>40%血管活性药物使用更少，患者循环系统更稳定。

综上所述，IVC-CI指导的输液管理对SAIH具有明显的预防作用，TVC-CI>40%预防作用更佳。然而是否TVC-CI<40%以下的数值作为阈值会更加有效尚需进一步研究。