王付星 候 倩 赵 鹏

（齐河县人民医院麻醉科，山东 齐河 251100）

麻醉作为外科手术治疗体系的重要环节，临床上因肿瘤患者生理储备功能下降、肿瘤手术对患者生理、心理应激刺激大等因素的影响，对麻醉效果及安全性提出了更高的要求。全身麻醉是肿瘤手术麻醉中应用较为广泛的麻醉方案，但在长期的临床实践中，单纯全身麻醉下患者血流动力学波动大、交感神经兴奋性强、麻醉并发症多等成为制约整体麻醉效果及安全性的主要原 因[1]。硬膜外麻醉，即神经阻滞麻醉，可通过对术区神经的阻滞而降低交感神经兴奋度，进而促进血液循环系统的稳定。基于该麻醉作用机制，在全身麻醉的基础上复合应用硬膜外麻醉为肿瘤手术麻醉开辟了新的路径。本文主要探讨全身麻醉、硬膜外麻醉复合应用的作用机制及其在食管癌术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月至2020年6月，于我院行手术治疗的食管癌病例中选择152例纳入研究。病例纳入标准：①符合临床诊断者。②美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级或Ⅱ级者。③自愿签署知情同意书者。排除标准：①有麻醉或对本研究所应用的麻醉药物有禁忌证者。②手术近2周内有镇静药物应用史者。③合并精神类疾病者。按顺序对患者进行编号，再根据奇偶数予以分组，即Q组76例和Q+Y组76例。两组患者的一般资料分布具有一致性（P＞0.05）。见表1。

表1 Q组和Q+Y组患者一般资料分布

1.2 方法 Q组、Q+Y组患者麻醉准备一致。即术前30 min肌内注射0.5 mg阿托品、0.1 g鲁米那；建立静脉通道，监测HR、EGG、BIS、SpO2、MAP等。Q组76例患者行单纯全身麻醉干预，全身麻醉诱导：0.6 mg/kg阿曲库胺+0.1 mg/kg咪唑安定+0.10～0.12 mg/kg维库溴胺+2 μg/kg芬太尼；诱导成功后予以患者双腔气管导管插入、固定，予以麻醉机连接后开展机械通气，持续麻醉监测，调整PETCO2于30～40 mm Hg，设置通气参数：RR 12次/分，VT 8～10 L/kg。全身麻醉维持：采用BIS监测仪对BIS指数进行持续监测，予以患者1%～2%异氟醚吸入维持麻醉，并适当间断追加维库溴胺、芬太尼。Q+Y组 76例患者行全身麻醉复合硬膜外麻醉，即首先予以患者硬膜外麻醉，于患者椎管T7～8、T8～9硬膜外穿刺，穿刺成功后将硬膜外导管留置，留置深度3～5 cm；经导管将0.25%布比卡因+1%利多卡因的混合液（约5 mL）于硬膜外腔推注；待患者获得满意的麻醉平面后实施全身麻醉方案，全身麻醉诱导方案和全身麻醉维持方案同Q组。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学 于不同时间点（入室时、插管前、插管后5 min、拔管后5 min）监测Q组和Q+Y组患者的血流动力学指标[心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）]。

1.3.2 麻醉药物用量 分别统计、比较Q组和Q+Y组患者麻醉药物应用剂量。

1.3.3 苏醒质量 统计Q组和Q+Y组患者苏醒时间，并于患者入苏醒室30 min后予以Aldrete评分，总分10分，分值越高，表示患者获得越高的苏醒质量[2]。

1.3.4 麻醉并发症 统计并比较Q组和Q+Y组患者低血压、苏醒延迟、呼吸道梗阻、心律失常等麻醉相关并发症的发生率。

2 结果

2.1 血流动力学 Q组和Q+Y组患者不同时间点HR、MAP比较见表2。入室时、插管前两时间点，Q组和Q+Y组患者HR、MAP比较，P＞0.05；但插管后5 min、拔管后5 min，Q组HR、MAP均高于Q+Y组（P＜0.05）。

表2 Q组和Q+Y组患者不同时间点HR、MAP比较（）

2.2 麻醉药物用量 Q组和Q+Y组患者麻醉药物用量比较见 表3。Q+Y组患者麻醉药物用量低于Q组（P＜0.05）。

表3 Q组和Q+Y组患者麻醉药物用量比较（）

2.3 苏醒质量 Q组和Q+Y组患者苏醒质量比较见表4。Q+Y组患者苏醒时间短于Q组（P＜0.05），Aldrete评分高于Q组（P＜0.05）。

表4 Q组和Q+Y组患者苏醒质量比较（）

2.4 麻醉并发症 Q组和Q+Y组患者麻醉并发症发生率比较见表5。Q+Y组患者麻醉相关并发症的总发生率为7.89%，低于Q组（21.05%）（P＜0.05）。

表5 Q组和Q+Y组患者麻醉并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着麻醉医学的发展及麻醉药物、麻醉方案的日益优化，外科手术麻醉方法经历了吸入麻醉、单次注射麻醉、多次注射麻醉和靶浓度控制静脉输注麻醉这一复杂历程[3]。然而在临床实践中，通过麻醉药物的合理选择和麻醉方案的优化应用，以最大限度的保障麻醉效果、提高麻醉安全性仍是医学工作者探讨的重要课题。临床上，肿瘤患者尤其是食管癌患者多为年龄较大的老年人群，受其体内、体外循环功能较差，脏器退行性变等因素的制约，单纯全身麻醉方案患者血流动力学大幅度波动、麻醉药物大剂量应用所引发的麻醉并发症等均是威胁麻醉安全的重要原因[4-5]。复合麻醉是近年来麻醉医学所应用的新型麻醉方案，旨在通过不同麻醉方式作用机制的有效结合，发挥协同作用，以提高麻醉效果和安全性[6-7]。

本研究中，Q组、Q+Y组食管癌患者手术麻醉中分别行单纯全身麻醉干预、全身麻醉+硬膜外麻醉干预，研究结果显示：全身麻醉、硬膜外麻醉的复合应用能有效提高患者血流动力学的稳定性。本研究中，插管后5 min、拔管后5 min，Q组HR、MAP均高于Q+Y组（P＜0.05）。双腔气管导管的插入及拔出过程对患者支气管、隆突的刺激较强，而强烈的创伤性应激刺激导致患者交感神经兴奋性增强，增加肾上腺素的释放量和儿茶酚胺的分泌量，缩短心脏舒张期，导致心肌耗氧、供氧不平衡，进而造成患者血流动力学呈大幅度波动[8-9]。通过硬膜外麻醉的应用，能对内脏神经反射的传导进行充分阻断，进而对交感神经兴奋起到阻滞作用，从根源上调节心肌氧供需平衡，维持血流动力学的稳定[10-11]。从本研究统计数据来看，在组内比较中，Q组患者HR、MAP在插管后5 min、拔管后5 min与入室时、插管前比较，均明显升高（P＜0.05），但Q+Y组患者却无明显变化（P＞0.05），进一步证实全身麻醉、硬膜外麻醉的复合应用能有效提高患者血流动力学的稳定性[12-14]。

全身麻醉、硬膜外麻醉的复合应用能有效减少麻醉药物的用量。本研究中，Q+Y组患者麻醉药物用量低于Q组（P＜0.05）。单纯全身麻醉下为保证麻醉效果，需间断增加麻醉药物的用量以促进手术的顺利开展[15-16]。而麻醉药物应用越多，药物残留效应越强，药物对机体循环系统、呼吸系统的抑制作用越大，患者麻醉相关并发症的发生风险就越高，对麻醉安全造成严重威胁[17-19]。而通过全身麻醉、硬膜外麻醉的复合应用可有效促进麻醉药物应用剂量的减少，提高麻醉安全性。

全身麻醉、硬膜外麻醉的复合应用能有效提高患者苏醒质量。本研究中，Q+Y组患者苏醒时间短于Q组（P＜0.05），Aldrete评分高于Q组（P＜0.05），即Q+Y组整体苏醒质量高于Q组。一方面，硬膜外麻醉可有效阻止不良刺激向中枢神经系统的传输，预防患者神经功能障碍；另一方面，全身麻醉、硬麻外麻醉复合应用下患者麻醉药物用量减少可缩短患者麻醉苏醒时间[20-21]。

全身麻醉、硬膜外麻醉的复合应用能有效降低麻醉相关并发症的发生率。麻醉并发症是影响麻醉安全性的主要危险因素。老年人群呼吸系统、循环系统及中枢神经系统的反射调节能力不足，在手术中因麻醉药物、麻醉方式、创伤应激刺激等各因素的影响，极易诱发麻醉并发症，甚至麻醉意外。因此，选择安全性更好的麻醉方式是临床探讨的重点。本研究中，Q+Y组患者苏醒延迟、呼吸道梗阻、心律失常等麻醉相关并发症的总发生率为7.89%，低于Q组（21.05%）（P＜0.05）。全身麻醉是通过麻醉药物来麻痹中枢神经系统，麻痹的中枢神经系统会使患者出现抑制状态，而其抑制程度与麻醉药物用量密切相关[22-23]。Q组患者在单纯全身麻醉下所应用的麻醉药物较多，患者上述抑制状态程度越深，对患者呼吸系统、循环系统及中枢神经系统的应激刺激越大，故麻醉相关并发症的风险越高。因此，全身麻醉、硬膜外麻醉的复合应用可在一定程度上降低麻醉药物用量，从而更好的预防麻醉并发症[24-26]。

综上，于食管癌患者手术麻醉中，在全身麻醉的基础上复合应用硬膜外麻醉可有效促进患者血流动力学的稳定，减少麻醉药物用量，并提高患者苏醒质量，降低麻醉相关并发症，可于临床中推广应用。