熊含颖 吴子龙 黄伟翠 罗庆明 袁权华

广东省龙川县人民医院骨一科，广东龙川 517300

近年来针对腰椎间盘突出症的治疗，微创脊柱外科手术有了很大突破，该手术方式具有创伤小、恢复快、出血少的优势[1]。但是对于巨大型腰椎间盘突出采用内镜下椎间孔镜技术就有一定的顾虑，由于巨大型腰椎间盘的髓核体积庞大，在经过椎孔间入路行摘除术的话，操作空间小，手术视野狭窄[2]。有文献研究显示，如果基于内镜下从椎板间入路行腰椎间盘突出摘除术的话就可以有效避免上述问题[3]。为此本研究选取2019年2月至2020年2月我院收治的80例腰椎间盘突出患者，探讨基于内镜下从椎板间入路性腰椎间盘突出摘除术的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年2月我院收治的80例腰椎间盘突出患者。纳入标准：①确诊为腰椎间盘突出患者；②采用保守治疗＞60 d且疗效差，腰椎间盘疼痛反复发作；③符合经内镜下经椎板间入路治疗腰椎间盘突出手术；排除标准：①有历史腰椎间盘手术；②合并患有腰椎滑脱患者；③腰椎间盘突出物存在钙化现象；④合并有严重的骨折、肿瘤、感染等疾病。随机分为对照组与观察组，每组各40例，对照组中男22例，女18例，年龄28～79岁，平均（48.5±4.8）岁，腰椎间盘突出位置：L4～L5突出25例，L5～S1突出15例；观察组中男21例，女19例，年龄29～80岁，平均（49.2± 5.1）岁，腰椎间盘突出位置：L4～L5突出24例，L5～S1突出16例；两组患者在性别、年龄、腰椎间盘突出位置等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 手术方式

术前需详细询问并记录两组患者的既往病史，并做体格检查以及实验室指标检查，拍摄腰椎间盘正位、侧位的CT片、MRI影像片、动力位片，通过以上影像学资料诊断患者的临床症状与受累神经是否一致。

手术器材：SOFAMOR内镜[美国 SOFAMOR DANEK公司，国食药监械（进）字2006第1222579号]、JOIMAX内镜[上海懋煜医疗器械有限公司，国食药监械（进）字 2005第 1222563号 ]、腔镜光源（重庆晨跃医疗器械有限公司，重庆食药监械生产许可 20060056号）、双极射频（德国 OLYMPUS，国械注进20173251142）、C型臂透视仪[南京普爱医疗设备股份有限公司，苏医械广审（文）第2018123856 号 ]。

对照组采用内镜下经椎孔间入路，患者取俯卧位，利用C型臂透视仪对腰椎间盘突出位置做定位，然后在患侧铺上消毒铺巾，在后正中线偏患侧8～12 cm处做穿刺，穿刺点使用1%利多卡因（济川药业集团有限公司，国药准字H20059049）浸润，使用穿刺针穿刺后，然后再次使用C型臂透视仪定位患侧脊椎间隙，拔出穿刺针，保留导丝，在导丝周围取7～8 mm切口，然后使用钻孔手术工具扩大主监控，置入扩张套管、腔镜光源以及内镜。如果椎管内外有软组织应清除，确保椎管内和黄韧带展示在手术视野内，然后对神经根组织以及椎管内突出的髓核组织做选择性清理，最后采用射频止血，再次检查椎管，确保无残余髓核后，可抽出手术器械，缝合切口。

观察组患者采用内镜下经椎板间入路，患者取俯卧位，采用腰硬联合麻醉方式，利用C型臂透视仪对腰椎间盘突出位置做定位，在后正中线旁边的0.5 cm处做1 cm的切口，置入导管针，将导管针与椎板下端接触，然后扩张套管并安装工作套管，置入内镜。内镜咬除部分椎板下端，将小关节突出侧端部位以及黄韧带充分显露在手术视野下，暴露椎管，在内镜的指导下清理椎管内突出的髓核组织，最后采用射频止血，检查椎管无残余髓核后，可抽出手术器械，缝合切口。

1.3 观察指标及评价标准

①疼痛视觉模拟量表（VAS）评分[4]。VAS评分是将疼痛程度用0～10表示，0表示无痛，10表示最痛；0～3表示轻微疼痛；4～6表示疼痛影响睡眠，需使用镇痛药物；7～10表示疼痛强烈难忍。观察术前、出院时、出院1个月、出院3个月患者腰腿痛的VAS评分。②日本骨科协会腰椎评分（JOA）[5]，主要分为主观症状（腰腿疼痛、麻木程度）、客观症状（椎旁无力、肌力、直腿抬高、放射痛）以及日常工作能力（弯腰提重物、行走距离、每天卧床时间、工作能力）三个维度做评估，总分30分。1～10分表示重度病情，11～20表示中度病情，21～30分表示轻度病情；分数越高腰椎功能越好。③Macnab标准评价优良率。优：无痛，能正常参加工作和活动；良：偶发性疼痛，症状较轻，能通过调整参加工作；可：疼痛有部分改善，但是会影响工作和生活；差：检查仍然有持续性神经根受损，术后反复发作[6]。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 24.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，多时间点比较采用F检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前和出院时、出院1个月、出院3个月VAS评分比较

术前两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时、出院1个月和出院3个月VAS评分低于术前，观察组患者的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术前和出院时、出院1个月、出院3个月VAS评分比较（，分）

表1 两组患者术前和出院时、出院1个月、出院3个月VAS评分比较（，分）

组别 n 术前 出院时 出院1个月 出院3个月 F值 P值观察组 40 7.58±0.65 2.36±0.39 1.82±0.54 1.41±0.34 7.653 0.000对照组 40 7.52±0.58 5.42±0.65 2.95±0.56 1.68±0.34 7.046 0.000 t值 0.436 25.531 9.187 3.551 P值 0.664 0.000 0.000 0.001

2.2 两组患者术前和出院时、出院1个月、出院3个月JOA评分比较

术前两组患者的JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时、出院1个月和出院3个月的JOA评分高于术前，且观察组患者的JOA评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术前和出院时、出院1个月、出院3个月JOA评分比较（，分）

表2 两组患者术前和出院时、出院1个月、出院3个月JOA评分比较（，分）

组别 n 术前 出院时 出院1个月 出院3个月 F值 P值观察组 40 13.35±0.93 19.67±1.32 21.12±1.01 23.41±3.54 27.899 0.000对照组 40 13.52±0.89 19.11±0.65 19.58±1.22 19.68±3.94 0.638 0.959 t值 0.835 2.407 6.150 4.454 P值 0.406 0.018 0.000 0.000

2.3 两组患者治疗优良率比较

观察组的优良率为92.5%，明显高于对照组的85.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗优良率比较

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见的腰腿疾病之一，好发于20～40岁的青壮年，约占发病患者总数的82%，男性多于女性[7]。近年来，由于社会竞争加剧、人们劳累奔波程度增加、生活压力过大等诸多因素使腰椎间盘突出症发病率显著上升，并呈年轻化趋势，国内发病率为5%～10%，占腰腿痛的60%以上[8]。目前，对腰椎间盘突出症的治疗主要分为外科手术治疗、保守治疗和微创治疗[9]。手术治疗主要是通过切除对神经根或马尾神经有压迫的椎间盘而进行减压，对术前存在腰椎不稳定或预计可能带来手术节段不稳定的同时要行稳定手术[10]。目前腰椎间盘的手术治疗主要有经前路腰椎间盘切除术、经后路腰椎间盘切除术、人工腰椎间盘置换术、人工髓核置换术、腰椎间盘植骨融合术等[11]。这些手术方式都有其相对应的适应证和优点，如后路的主要优点是可以直接看到神经根，因此任何类型的后侧腰椎间盘突出如果局限在椎管内，不论是膨出、突出、脱出均可以被切除[12]。又如人工椎间盘置换术，它的手术要求是能够重建椎间盘的高度，重建病变阶段的运动，产生脊柱三关节复合体的运动，吸收震荡，进而起到减缓相邻椎间盘的退变，这可以满足需要手术治疗的年轻患者[13]。保守治疗方法很多，适应证也很广，主要有腰椎牵引、推拿、针灸、口服和局部应用中药、运动疗法等，临床上80%～90%的患者通过非手术治疗方式基本上均能够达到治愈或缓解的效果[14]。非手术疗法除了能够减轻突出物对硬膜囊、神经根的压迫或牵张之外，还能够对椎间盘组织的炎症反应起到消除作用。在腰椎间盘突出症的早期或反复发作的急性期，有血管浸润症状出现，此时化学性神经根炎和自体免疫反应相继发生，进而引发各种腰椎间盘突出临床症状[15]。

微创脊柱外科手术作为一种治疗手段，区别于手术治疗与非手术治疗，其在治疗过程中能将对人体的生理干预和侵袭程度降到最低，同时又要确保达到最佳疗效。创伤的微小化是它最主要的特点，除此之外，它还具有恢复快、手术操作简单、手术并发症低等优势，这种微创手术方式多用于因单纯性的椎间盘突出或膨出所引起的腰椎间盘突出症[16]。微创脊柱外科手术是一种借助内镜，通过人体器官的介入，最大限度地减少侵入程度，以达到治疗腰椎间盘突出症的显著疗效和微小创伤的目的。但是对于巨大型腰椎间盘突出采用内镜下椎间孔镜技术就有一定的顾虑，由于巨大型腰椎间盘的髓核体积庞大，在经过椎孔间入路行摘除术的话，操作空间小，手术视野狭窄。有文献研究显示，如果基于内镜下从椎板间入路性腰椎间盘突出摘除术的话就可以有效避免上述问题。

本研究结果显示，术前两组的VAS、JOA评分差异无统计学意义，术后两组的VAS评分明显低于术前，JOA评分明显高于术前；出院时、出院1个月和出院3个月，观察组患者的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的JOA评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的优良率为92.5%，明显高于对照的85.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，经椎板间入路治疗腰椎间盘突出症时具有术后疼痛少、腰椎功能改善明显、术后康复快等优点，值得临床推广应用。