王晓东 罗志松 朱志辉

广东省普宁市人民医院神经外科，广东普宁 515300

硬膜外血肿（epidural hematomas，EDH）是最严重、最紧急的创伤性脑损伤之一。EDH患者经常出现神经系统突然恶化[1]。外伤性头部损伤是导致儿童死亡和获得性神经损伤的常见原因，EDH是儿童颅脑损伤后最常见的颅内出血形式。它可能发展成危及生命的病理，需要立即进行神经外科干预。据报道，住院儿童头部外伤后急性EDH的发病率为1%～6%[2]。近年来，随着微创技术的不断发展，微创穿刺引流术在治疗创伤性EDH中的应用越来越广泛。在CT监视下，YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针抽吸治疗外伤性硬膜外血肿是一种简单、快速、准确的定位方法。YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针在不开颅、不输血的情况下，是一种安全、有效的手术方法[3]。本研究通过对比分析两种不同手术方法治疗小儿EDH的临床疗效，旨在探讨治疗小儿EDH更有效措施，为临床应用提供理论意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1 月至2020 年7月普宁市人民医院收治的创伤性EDH患者80 例，根据不同的手术方法分为开颅组和微创组，每组各40例。微创组男24例，女16 例，年龄3～15岁，平均（8.02±2.56）岁；开颅组男27 例，女13 例；年龄5～16岁，平均（7.14±2.74）岁。

纳入标准：①所有经头部CT检查符合外伤性EDH诊断标准[4]；②年龄＜16岁；③幕上血肿量30～50 ml，幕下血肿≥10 ml；④发病到就诊时间6～72 h；⑤临床资料齐全。排除标准：①精神疾病；②动静脉畸形、动脉炎等；③血液结缔组织系统疾病；④严重肝肾等器官功能损害。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

微创组采用 YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行硬膜外穿刺引流术治疗，手术方法：根据CT片定位，以血肿厚度最大层面为穿刺点，并采用弦距定位法于头皮定位[1]。根据穿刺点至靶点长度，选择2.0YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福医疗器械有限公司），安装于枪式电钻后局麻下钻入血肿中心，抽出针芯，连接引流管缓慢抽出部分血块约0～10 ml，将0.9%氯化钠溶液（广东科伦药业有限公司，国药准字H20046295）3 ml+尿激酶（青岛冠龙生物制药有限公司生产，国药准字 H20184168）3万～5万U注入血肿腔，夹管2 h后使开放引流管持续引流，并视脑复张情况及时调整穿刺针深度。术后进行头颅CT动态观察血肿清除情况，待血肿基本清除后拔除引流管及穿刺针，留置时间不超过7 d。

开颅组采用骨瓣开颅血肿清除术治疗，手术方法：气管插管下全身麻醉，根据CT扫描结果确定患儿颅内血肿的位置及血肿量来设计对应的皮骨瓣。常规进行开颅操作将皮骨瓣翻开，使颅内血肿充分暴露，用剥离子将粘连在硬脑膜上的血肿由周边向中心轻轻剥离，或使用吸引器将血肿吸除。发现活动性出血，用双极进行电凝止血。将硬脑膜悬吊在皮骨瓣边缘，若颅骨与硬膜渗血，在硬脑膜与颅骨中间塞入适当大小的明胶海绵，并进行悬吊。生理盐水反复重新术区，确认无活动性出血后回纳骨瓣，分层缝合头皮。术后常规进行头颅CT扫描了解血肿清除情况。

1.3 观察指标

对比两组手术情况，包括术中出血量、术后残余血肿量、术后住院时间及术后并发症情况。并发症主要包括继发出血、感染、外伤性癫痫等。术后比较分析两组的治疗有效率。疗效判定标准[2]：显效，膜外血肿基本消失，临床体征及症状消失，命体征平稳；有效，EDH明显减少，生命体征基本稳定；无效，EDH未见明显减少，甚至增大。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。随访3个月，比较两组患儿的预后恢复良好率，采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）进行评估，GOS评分为1～5分。1分：死亡，2分：植物生存，3分：严重残疾，4分：中度残疾；5分：恢复良好[5]。恢复良好率（%）=恢复良好例数/ 总例数×100%

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

微创组术中出血量明显低于开颅组，住院时间明显短于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05）。微创组术后残余血肿量与开颅组相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表 1。

表1 两组患者手术情况比较（）

表1 两组患者手术情况比较（）

组别 n术中出血量（ml）术后残余血肿量（ml）住院时间（d）开颅组 40 64.37±18.25 3.10±1.33 12.21±3.57微创组 40 6.47±1.69 2.95±1.37 10.22±1.92 t值 19.960 0.495 10.724 P值 0.000 0.622 0.000

2.2 两组术后并发症发生率比较

微创组术后并发症发生率明显低于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗总有效率比较

微创组和开颅组治疗总有效率相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表 3。

表3 两组患者治疗总有效率比较[n（%）]

2.4 两组预后恢复良好率比较

随访3个月，微创组恢复良好率明显高于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组预后恢复良好率比较[n（%）]

3 讨论

EDH是位于硬脑膜与颅骨内板之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的30%[6-7]。开颅手术可较好地清除EDH患儿血肿，但手术创伤性较大，可导致术后感染或出血，甚至引发癫痫[8-9]。近年来，微创穿刺引流术不断发展，以其创伤性小、患者术后恢复快、可快速清除血肿等优点，逐渐应用于治疗EDH患者[10-12]。但由于儿童处于身体发育时期，神经系统的解剖、生理、病理生理等与成人不同，颅内代偿空间相对较小，硬膜外血肿病情变化快，因此，及时有效的治疗对患儿预后十分重要[13]。

本研究通过对比分析两种不同手术方法治疗小儿EDH的临床疗效发现，证明了采用微创引流术治疗小儿EDH的有效率明显提高。另外，在CT监视下，YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针抽吸治疗外伤性硬膜外血肿是一种简单、快速、准确的定位方法。使用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针在不开颅、不输血的情况下，是一种安全、有效的手术方法。Chen等[14]对苏北地区人民医院神经外科收治的697例慢性硬膜下血肿患者进行新型YL-1空心针穿刺引流系统治疗，结果显示，新型YL-1空心针穿刺引流系统治疗慢性硬膜下血肿时间短，无脑组织损伤、张力性气颅、颅内感染等并发症，临床治愈率85.08%，复发率7.6%。本研究结果显示，微创组术中出血量明显低于开颅组，住院时间明显短于开颅组，并且治疗后3个月，微创组恢复良好率明显高于开颅组，差异有统计学意义，提示采用 YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行硬膜外穿刺引流术可以明显减少术中出血量，促进患儿尽快康复，缩短住院时间，并且由于微创手术损伤小，手术时间短，从而明显改善患儿预后，这与陈冬云等[15]研究结果一致。感染、出血以及癫痫为开颅手术常见并发症，研究结果显示，创伤性EDH清除术后局部脑损伤（脑挫裂伤或脑内血肿）进展的发生率较高[16]。本研究结果显示，微创组术后并发症发生率明显低于开颅组，提示硬膜外穿刺引流术可以明显降低并发症的发生。本研究不足处在于观察时间短，尚未观察长期预后及复发情况，且样本量少，有待今后进一步深入研究。

综上所述，采用微创穿刺引流术治疗小儿外伤性EDH，可明显减少术中出血量，减少住院时间，微创穿刺引流术治疗小儿外伤性EDH是安全有效的。