郑云燕 苟志平 杜艳华 谭刚文 刘 多

深圳市龙华区人民医院心血管内科，广东深圳 518109

冠状动脉分叉病变是糖尿病患者最常见的病症之一，糖尿病患者高血糖及胰岛素抵抗可损害血管内膜和导致血管粥样硬化斑块形成，影响患者健康生活[1]。目前，临床治疗糖尿病合并冠脉分叉病变主要采用经皮冠脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，虽可改善患者的病情，但部分患者的预后（血管狭窄等）仍然不佳[2]。而有研究显示，阿托伐他汀具有调脂、抗炎、抗氧化等作用被广泛应用于心血管疾病治疗中，且其改善患者预后的效果良好[3]。此外，脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、高敏 C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是预测冠心病危险性的强有力指标，可作为对冠脉分叉病变是糖尿病患者预后评估的重要指标[4-5]。对此，本研究通过给予患者阿托伐他汀联合PCI治疗，探讨其对患者的BNP和hs-CRP水平与其远期预后的影响及各指标与预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性连续选取我院2017年9月至2019年2月收治的糖尿病合并冠脉分叉病变患者60例，纳入标准：①经临床诊断、影像学、病理学证实为糖尿病合并冠脉分叉病变[6]；②血管无严重钙化，冠脉主干与分支均有病变，且累及分支开口；③分支血管直径均≥2.0 mm，狭窄直径均≥70%；④患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①就诊前有相关药物治疗史；②合并肝肺肾脑等其他脏器严重病症；③有心、肝、肾等严重性疾病；④拒不配合者。依据数字随机法分为联合组和对照组，每组各30例。联合组男17例，女13例，年龄41～68岁，平均（53.25±5.33）岁，合并高血压10例，高脂血症12例，急性心肌梗死10例，不稳定性心绞痛12例，劳力性心绞痛8例；分叉病变类型：前降/对角支10例，回旋支/钝缘支8例，右冠状动脉远端分叉病变6例，左主干分叉病变6例。对照组男16例，女14例，年龄40～69岁，平均（53.34±5.25）岁，合并高血压11例，高脂血症13例，急性心肌梗死11例，不稳定性心绞痛11例，劳力性心绞痛8例；分叉病变类型：前降/对角支9例，回旋支/钝缘支9例，右冠状动脉远端分叉病变7例，左主干分叉病变5例。本研究已经我院医伦理委员会审批且通过。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

联合组：所有患者治疗前均给予常规电解质平衡、强心、扩张血管治疗，术前给予阿托伐他汀80 mg口服，完毕后给予PCI治疗，方案如下：所有患者术前常规服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20180029]300 mg，每组均对主血管行雷帕霉素药物涂层支架[爱克塞尔支架EXCEL，山东吉威公司，国食药监械（准）字2009第3460238号]置入术，对分支血管采用crush或crush改良技术（主支与分支夹角＜70°）[11]，以及T技术或改良T技术（主支与分支夹角≥70°）[7]，主分支同时置入雷帕霉素药物涂层支架，根据分支受压、供血情况分支选择单支架或分支植入雷帕霉素支架。术中经动脉鞘管注入肝素（常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H32022088）7000～10 000 U，术后继续常规给予双联抗血小板，根据需要给予替罗非班[远大医药（中国）有限公司，国药准字H20041165]抗血小板治疗，术后给予口服20 mg阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，20 mg×7片），1次/晚，治疗1年，并通过电话或门诊随访1年后给予冠脉造影复查。

对照组：所有患者均给予PCI治疗，方法、术后处理同联合组。

1.3 观察指标及评价标准

①围术期情况：PCI手术时间、术后住院时间、最终球囊对吻扩张成功率、住院费用、不良反应（胃肠道反应、头晕、心律失常、心力衰竭）。②血清指标：术前、术后1、3、7 d抽取所有患者空腹静脉血4 ml，置于已二胺四乙酸二钠抗凝管中，摇晃混匀，上高速离心机，常规分离血清（3000 r/min，8 min）后，取上清液采用罗氏心脏标志物检测仪血浆BNP，采用酶联免疫吸附法检测血浆hs-CRP，试剂盒均购自上海酶研生物科技有限公司。③通过电话或门诊随访至少1年，随访截止时间2020年10月15日，无患者失访。随访1年时冠脉造影检查再狭窄情况[8]：所有患者冠脉造影检测后，若支架内或支架后5 mm范围内血管管腔狭窄程度＞50%，则为血管狭窄，参照血管为支架远端正常血管。④死亡情况：通过电话或复诊等方式统计所有患者死亡情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，计量资料用（）表示，比较采用独立样本t检验，对各组时间差异采用两两LSD-t检验；Logistic分析血浆BNP和hs-CRP水平对其再狭窄发生情况和1年生存情况的影响，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况及不良反应比较

两组手术时间、住院时间、最终球囊对吻扩张成功率、住院费用、不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表 1、2。

表1 两组患者围术期情况比较

表2 两组患者不良反应比较[n（%）]

2.2 两组患者不同时间点的血浆BNP、hs-CRP比较

两组患者术前血浆BNP、hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后不同时间点的血浆BNP、hs-CRP明显低于术前，联合组患者术后不同时间点的血浆BNP、hs-CRP明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间点的血浆BNP、hs-CRP比较（）

表3 两组患者不同时间点的血浆BNP、hs-CRP比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别 n BNP（pg/ml）hs-CRP（mg/L）术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d对照组 30 842.31±34.23 634.65±33.45* 582.31±25.12* 530.65±18.58* 26.31±2.74 23.13±2.65* 20.22±2.31* 19.96±1.65*联合组 30 840.22±34.12 529.12±33.12* 457.65±25.32* 425.31±17.31* 25.65±2.31 19.65±1.56* 17.12±1.32* 15.64±1.23*t值 0.237 12.791 19.144 22.721 1.009 6.198 6.382 11.497 P值 0.813 0.000 0.000 0.000 0.317 0.000 0.000 0.000

2.3 患者不同预后的血浆BNP、hs-CRP比较

随访一年后，联合组复查冠脉造影随访再狭窄率为16.67%（5/30），明显低于对照组的40.00%（12/30），联合组 1年死亡率为 6.67%（2/30），对照组为16.67%（5/30），两组比较差异无统计学意义（χ2=4.022，0.647，P=0.045，0.421）；再狭窄患者的血浆BNP、hs-CRP明显高于无再狭窄患者，死亡患者的血浆BNP、hs-CRP明显高于生存患者（P＜0.05），见表4、5。

表4 再狭窄患者和无再狭窄患者的血浆BNP、hs-CRP比较（）

表4 再狭窄患者和无再狭窄患者的血浆BNP、hs-CRP比较（）

对象 n BNP（pg/ml） hs-CRP（mg/L）无再狭窄患者 43 815.68±22.65 19.65±1.23再狭窄患者 17 943.32±23.12 22.65±2.34 t值 19.557 6.216 P值 0.000 0.000

表5 死亡患者和生存患者的血浆BNP、hs-CRP比较（）

表5 死亡患者和生存患者的血浆BNP、hs-CRP比较（）

对象 n BNP（pg/ml） hs-CRP（mg/L）生存患者 53 831.63±22.47 20.28±2.17死亡患者 7 945.65±23.44 23.11±2.35 t值 12.561 3.214 P值 0.000 0.002

2.4 血浆BNP和hs-CRP水平与患者不良预后的关系

Logistic分析结果显示，血浆BNP和hs-CRP水平均可影响其再狭窄发生情况和1年生存情况（P＜ 0.05），见表 6。

表6 血浆BNP和hsCRP水平与患者不良预后的关系

3 讨论

糖尿病是冠脉分叉病变主要的危险因素，可引起心肌缺血、缺氧或坏死等现象，甚至可危及患者生命安全，随着近年来糖尿病患者的日益上升，其并发症（冠脉分叉病变）也随之上升，严重影响患者的正常生活[9]。目前，PCI是糖尿病合并冠脉分叉病变是重要治疗措施，但由于冠状动脉多为弥漫、分叉病变，血管本身管腔较小，手术难度较大，故术后患者易出现血管再狭窄等预后不良[10]。故临床多数配合他汀药物治疗，其中以阿托伐他汀最为常见，近年来在心血管疾病的治疗中具有良好的疗效[11-12]。此外，hs-CRP是预测心脏受损的重要指标之一。BNP是反映心功能及血流动力学障碍的标志物，心脏受损时可以引起心室肌细胞增加BNP的合成[13]。

本研究结果显示两组患者围术期情况基本相同，可能原因为两组患者均采用PCI术式，手术方案基本相同。同时本研究还发现两组术后的血浆BNP、hs-CRP较术前改善，联合组术后1 d、3 d和7 d的血浆BNP、hs-CRP明显低于对照组，而乔福斌等[14]的研究也提示围术期强化他汀类药物可改善PCI患者术后的BNP、hs-CRP水平，表明联合组的治疗方式可有效改善患者的血浆BNP、hs-CRP。这可能是PCI术式采用血管支架植入，能够有效扩张血管，缓解血管堵塞，从而改善患者的病情，使上述指标降低，而在联合阿托伐他汀的治疗下，可能由于其是一种戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，通过抑制体内还原酶，降低体内胆固醇含量，防止动脉粥样斑块形成，具有较强的抗炎活性，能够有效抑制炎性细胞聚集，从而达到控制炎性及改善心肌损伤。本研究随访1年观察发现阿托伐他汀联合PCI可降低糖尿病合并冠脉分叉病变患者的再狭窄率和1年死亡率，究其原因可能是手术刺激会引起血管内皮损伤和炎症因子大量释放，诱发局部炎症反应，刺激血管内皮细胞增生，从而诱发管腔狭窄，导致术后再狭窄的发生，而术后给予他汀类药物可有效抑制血管的炎症反应和减少再狭窄率。同时，本研究深入研究后发现血浆BNP、hs-CRP与患者的预后发展密切相关。这可能是治疗后患者发生再狭窄或死亡等不良预后，提示患者病情可能复发或恶化，加剧机体的炎症反应及血管堵塞，从而使血浆BNP、hs-CRP水平急剧上升[15]。因此，术后监测血浆BNP、hs-CRP水平可作为生存预后评估的重要参考指标[16]。

综上所述，阿托伐他汀联合PCI能够改善糖尿病合并冠脉分叉病变患者的血浆BNP和hs-CRP，且血浆BNP和hs-CRP与糖尿病合并冠脉分叉病变患者的发生发展有关，提示监测其水平可评估患者的远期预后，值得临床作进一步推广。