吴志强

广东省佛山市第一人民医院小儿外科，广东佛山 528000

尿道下裂是我国男性儿童主要的先天畸形之一，近年来尿道下裂发病率有逐年增加的趋势，在男婴中的发病率约为1/300，已成为小儿泌尿外科主要病种之一[1-3]。尿道下裂术后通常需留置尿管10 d以上[4-6]，长时间的留置尿管，不仅增加患儿生活的不便和痛苦，增加家长护理难度，也增加了泌尿生殖系统逆行感染的几率。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）近年来已经在成人泌尿外科、普外科、骨科等成熟运用，并带来很多益处[7-9]。本研究在前期对既往因导尿管堵塞或脱落导致提前拔尿管的病例做回顾性分析发现，对已前期进行阴茎下曲矫正且尿道开口修正在阴茎体部的二期尿道下裂手术病例中，在有留置尿道支架管的条件下，部分病例即使术后非计划提前拔尿管，仍取得很好的治疗效果，并未出现常见的尿瘘和尿道狭窄的并发症。这为本研究提供了前期的临床依据。本研究在2018年1月至2019年12月选择62例已矫正阴茎下曲且尿道开口在阴茎体部的患儿进行前瞻性随机对照研究，探讨ERAS方案，评价ERAS在小儿尿道下裂治疗上的可行性、安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月在我院已行一期阴茎下曲矫正且尿道外口位于阴茎体部的尿道下裂患儿62例。年龄3～7岁，平均（3.82±0.78）岁。纳入标准：患儿能听懂指令排小便；先期进行阴茎下曲矫正且尿道开口已修正在阴茎体部的尿道下裂患儿；无手术禁忌证；患儿及家属同意入组。排除标准：合并其他疾病和先天性畸形；临床资料缺乏者；父母无法或不愿接受调查者；领养儿。根据患儿及家属意愿和要求选择入组，ERAS组31例，传统组31例。本研究中所有患者均由同一组医生手术。经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 ①裁剪一段大小合适的脑室引流管（自制侧孔）作为尿道支架管，长度要求一端位于原尿道外口近端2 ㎝，另一端超过龟头前方1～1.5 ㎝，阴茎腹侧皮肤卷管，6-0单股可吸收线连续内翻缝合形成新建尿道，在冠状沟处打隧道将新建尿道开口在龟头正前方，尿道支架管用5-0微乔线3针固定在龟头处（图1）。②取阴囊中隔带蒂组织作为覆盖物全段覆盖新建尿道（图1～2）。③在支架管中穿入导尿管（可用新生儿胃管替代）留置导尿，创面彻底止血后，Z形缝合关闭创面（图3），阴茎适当加压包扎（图4）。

图1 留置尿道支架管并裁取阴囊中隔

图2 阴囊中隔组织完整覆盖尿道

图3 Z形关闭创面

图4 阴茎适当加压包扎

1.2.2 围术期处理方法 ERAS组入院前在门诊完善术前检查，并指导家属在入院前自行进行会阴部皮肤清洁，入院当日即行手术，术后第3天拔导尿管，观察排尿顺畅，排尿时尿液从支架管内排出且无明显不适后即可出院。传统组入院后进行术前相关检查及准备，由护士对患儿进行会阴部皮肤清洁，待检查结果排除手术禁忌证后，次日再进行手术，术后第10天拔尿管，自行排尿无不适后出院。两组患儿均保留尿道支架管3～4周。

1.3 观察指标

记录两组的术后住院时间、住院费用；记录两组患儿术后尿路感染、尿瘘、尿道憩室等并发症情况。所有患儿术后随访大于6个月。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析与处理，计量资料以（）表示，采用t检验，不符合正态性分布以[M（P25，P75）]表示，采用两独立样本秩和检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较

两组患儿的年龄、体重、身高比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较（）

表1 两组患儿一般资料比较（）

组别 n 年龄（岁） 体重（kg） 身高（cm）ERAS 组 31 3.35±0.56 14.01±0.35 96.01±1.03传统组 31 3.44±0.27 14.14±0.79 95.82±1.01 t值 0.193 0.432 0.160 P值 0.831 0.672 0.885

2.2 两组患儿并发症情况、术后住院时间、住院费用比较

ERAS组术后仅1例发生尿瘘，而无尿道感染、尿道憩室等并发症，传统组有3例发生尿道感染，无其他并发症，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。ERAS组住院时间及治疗费用均低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿并发症情况、术后住院时间、住院费用比较

3 讨论

目前在国内大部分能开展尿道下裂手术的医院，术后一般要求留置导尿10 d，有时甚至更长，使患儿住院时间及治疗周期偏长。随着二胎政策的开放，高龄产妇的增多，近年来发病率有上升趋势，随着患病人数增加，产生的社会负担日趋加重，床位供需矛盾日益突出[10-11]。此外，尿道下裂患儿的父母大多数为年轻父母，工作压力大，长时间请假困难，甚至会影响工作。这些原因往往使很多尿道下裂的患儿错失最佳手术年龄，得不到及时治疗，影响患儿身心健康。如果能加快患儿术后恢复速度，缩短住院时间和治疗周期，降低术后护理难度，不仅可减少患儿身心创伤，降低长时间住院导致的院内感染、家庭负担，缩短父母的陪伴时间，早日回归正常的工作和生活，同时也能让其他需要住院的患儿得到及时治疗[12]。ERAS是采用一系列有循证医学证据的围术期处理措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复，这是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。加速康复外科的理念获益体现在：提高治疗效果；减少术后并发症；加速患者康复；缩短住院时间；降低医疗费用；减轻社会及家庭负担[13]。缩短术后导尿时间是尿道下裂患儿实现ERAS的关键和基础，本研究ERAS组患儿在术后3 d就拔除导尿管恢复自行排尿，减少了因留置尿管引起的活动不便，使患儿能早日下床正常活动，降低了因活动不便需长时间卧床而引起便秘和呼吸道及泌尿系感染的风险，同时也使术后患儿护理更加容易，仅需每日用高锰酸钾温水坐浴或碘伏擦洗伤口即可。更为重要的是患儿和陪同人能早日离院，回归正常的生活和工作，降低治疗费用。

本研究中ERAS组仅在术后3 d就拔除导尿管，只1例有尿瘘，无其他并发症，取得满意治疗效果，在术后并发症的发生率上与传统组差异无统计学意义。早期拔尿管不增加尿瘘的发生率，原因有如下几点：①在尿道内有留置支架管，排尿时尿液能全部从支架管内排出，避免早期排尿时尿液对新建尿道缝合处的冲击而造成尿道裂开的可能[14]；②取阴囊中隔组织作为覆盖物覆盖全段新建尿道，阴囊中隔具有血运好，材料充足，完整覆盖等优点，对新建尿道保护作用强，有效降低术后尿瘘的风险[15]。在本研究中，对ERAS组通过围术期进行流程优化，对尿道下裂手术治疗的患儿进行手术方法及围术管理的改进，在明显缩短住院时间和降低住院费用的同时，不仅减轻患儿术后的痛苦，还能让患儿及父母早日回归正常的生活和工作，这种模式深受患儿及家属的支持。

基于前期在回顾性分析既往非计划提前拔导尿管的尿道下裂的病例中发现，出现尿瘘的病例主要是尚不能听懂家长指令配合排尿的小患儿，或者是采用其他术式治疗，还有重度尿道下裂的患儿。因此在本组研究中入组的患儿均是能听懂指令配合排尿，且选择二期且尿道开口在阴茎体部的病例。这些患儿都能满足术后勤排尿，不憋尿，慢慢排尿的要求。同时由于前期手术已完成阴茎下曲矫正且尿道口修正位于阴茎体的患儿，使二期手术创伤少，手术时间短暂，术后水肿程度低，不适感小。因此本研究中进入ERSA组的患儿术后均取得满意效果。

总之，本研究的结果表明在置入尿道支架管的二期尿道下裂手术的患儿，早期拔导尿管恢复自行排尿是安全、可行的。当然本研究的病例数还较少，将在今后的工作和研究中逐渐增加病例数并进一步分析总结。以期能在更多的尿道下裂患儿中应用，为ERAS模式在尿道下裂的推广提供更多依据。