陶 涛，武海英

（河南省人民医院/郑州大学人民医院，河南 郑州 450003）

产后出血是产后血性恶露持续数天不净，由多种因素诱发，若继发感染可出现寒战、低热等临床症状［1］，若不能及时给予有效救治，可导致循环血容量不足，从而引发低血容量休克、多脏器功能障碍等［2-3］。中医认为产后出血的发生与血热、气虚、血瘀密切相关，由冲任受损，气血运行失常，以致恶露不尽［4］。治疗应以补气养血、活血化瘀、滋阴清热为主，同时辅以活血凉血和清热解毒。本研究用补气凉血汤辅治产后出血血热型效果较好，报道如下。

1 临床资料

共70例，均为2018年1月至2020年1月我院治疗患者，采用随机数字表法分为两组各35例。研究组年龄21～37岁，平均（28.35±2.12）岁；孕周38～41周，平均（39.16±0.43）周；阴道分娩 25例，剖宫产10例；初产妇22例，经产妇13例。对照组年龄20～38岁，平均（28.41±0.45）岁；孕周37～40周，平均（39.21±0.41）周；阴道分娩 23例，剖宫产12例；初产妇23例，经产妇12例。两组年龄、孕周等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

诊断标准：西医参照《中华妇产科学》［5］中相关标准，子宫复旧不全，血性恶露持续淋漓不尽或反复间隙性恶露、产后腹痛。中医依据《中医病证诊断疗效标准》［6］中相关标准，辨证诊断患者临床症状，确定血热证型。主要症状为产后3周以上恶露不绝，量多，血色紫红，有臭味，苔薄，舌质红，脉虚数，烦躁不安，口苦咽干，面色潮红或见盗汗。

纳入标准：①经明确诊断，符合中、西医诊断标准，超声检查无宫腔积液和宫腔光斑；②年龄18～40周岁；③对所用药物无过敏史；④意识清晰，签署同意书。

排除标准：①妊娠合并子宫肌瘤、胎盘早剥等；②因凝血功能障碍或胎盘原因等导致的产后出血；③中度及以上贫血；④阴道分娩难产；⑤48小时内使用过抑宫缩药物治疗；⑥合并急性盆腔炎、肝功能异常以及血液系统等疾病。

2 治疗方法

两组均给予给予米索前列醇片（华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000668）0.6mg，日2次；头孢拉定胶囊（苏州第三制药厂有限责任公司，国药准字H32021144）1.0g，日2次；益母草片（浙江维康药业股份有限公司，国药准字Z20090890）1.6g，日3次，连续治疗2周。

观察组加用补气凉血汤治疗。药用黄芪20g，枸杞子20g，阿胶20g（烊化），生地黄15g，牡丹皮15g，侧柏叶炭15g，赤芍15g，蒲公英10g，地榆炭15g。水煎，每天1剂，分早晚服用，连续5天为一疗程。若5d后阴道停止流血则停止服用，若仍有出血或B超提示宫腔内回声异常，则继续服用2～3个疗程。

3 观察指标

根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］进行中医证候积分评定，包括：出血、神疲乏力、头晕目眩、面色㿠白，设0～3分，分值越高代表症状越严重。②盆腔B超检查子宫三径，记录对比治疗前后变化情况。③记录治疗后不同时间点（治疗后6h、治疗后24h）的失血量，计算公式为失血量=（带血敷料重-干敷料重）/1.05，④采集治疗前、治疗后空腹静脉血5mL，应用全自动生化分析仪，采用酶联免疫吸附法对血清C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素8（IL-6）水平进行检测。⑤记录治疗期间出现的不良反应情况。

4 疗效标准

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］。子宫收缩强度显著增强，无阴道出血，且临床症状消失为治愈。出血量减少2/3以上，子宫收缩明显，临床症状明显改善为显效。子宫收缩良好，出血量有所减少1/3以上为有效。阴道出血以及子宫收缩均无改善为无效。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后中医证候积分比较见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 出血 神疲乏力 头晕目眩 面色㿠白治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 35 2.25±0.13 1.01±0.03* 2.43±0.28 0.84±0.17* 2.31±0.26 1.02±0.11* 2.42±0.28 0.95±0.15*对照组 35 2.28±0.20 1.35±0.15* 2.41±0.31 1.25±0.18* 2.40±0.30 1.55±0.28* 2.40±0.21 1.35±0.21*t 0.016 13.149 0.283 9.797 1.341 10.423 0.338 9.169 P 0.987 ＜0.01 0.778 ＜0.01 0.184 ＜0.01 0.736 ＜0.01

两组治疗后不同时间点出血量及治疗前后子宫三径线比较见表3。

表3 两组治疗后不同时间点出血量及治疗前后子宫三径线比较 （±s）

表3 两组治疗后不同时间点出血量及治疗前后子宫三径线比较 （±s）

组别 例 失血量（mL） 子宫三径线（cm3）治疗后6h 治疗后24h 治疗前 治疗后观察组 35 259.62±14.38 305.81±23.57 302.89±148.08 160.29±50.88对照组 35 348.57±19.64 394.69±32.05 300.30±145.12 200.29±80.75 t 21.619 13.217 0.074 2.479 P＜0.01 ＜0.01 0.941 0.016

两组治疗前后血清CRP、IL-8、TNF-α水平比较见表4。

表4 两组治疗前后血清CRP、IL-8、TNF-α水平比较 （±s）

表4 两组治疗前后血清CRP、IL-8、TNF-α水平比较 （±s）

分组 例 IL-8（μg/L） t P TNF-α（ng/L） t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 35 89.75±9.42 38.79±5.26 27.943 ＜0.01 35.95±8.36 12.76±3.29 15.271 ＜0.01对照组 35 89.67±9.49 51.83±7.75 18.271 ＜0.01 35.89±8.41 21.38±5.96 8.328 ＜0.01 t 0.035 8.236 0.03 7.491 P 0.972 ＜0.01 0.977 ＜0.01

续表4

两组不良反应比较。观察组出现恶心1例，对照组出现发热1例、潮红2例，但均为轻度，经临床观察及对症处理未影响治疗。

6 讨 论

产后出血发病机制复杂，若不进行及时有效治疗或控制病症，可导致失血性休克，并且存在危及患者生命风险。子宫复旧不良、蜕膜残留、宫腔感染等因素均与产后出血有密切关系，西医认为也为其主要影响因素相关［8-9］，并根据患者的病因病机进行对症治疗，如子宫复旧不全出血者多行抗炎和促进子宫收缩为主药物治疗，但临床报道见效慢、子宫复旧不佳［10］。另外，对严重患者采取清宫术治疗，风险大且有可能需多次清宫术，分析产妇产后子宫未复旧，且仍有残留物，子宫壁与其粘连紧密，故很难进行，这同时增加不良结局风险，同时也给刚分娩完产妇身心造成创伤［11］。研究称［12］，产后出血可引起应激反应，全身炎症反应导致炎性细胞因子激活，可致血清CRP、IL-8、TNF-α呈高表达水平，从而使组织细胞遭受破坏。

产后出血属中医“产后恶露不绝”范畴。《胎产心法》载“产后恶露不止……由于产时损其气血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止”，认为产后恶露不绝多为虚损、气血不调所致。随着研究的不断深入，历代医家对其各有见解，并对其进行了辨证分型，如血瘀证、气虚证、血热证，三证型又时常相互影响、相互渗透，病因病机多为［13-14］虚实两端，阴血流失过多而引起虚弱，离经之血则为瘀，瘀血阻滞，外邪乘虚而入；另患者失血较多，阴液亏虚，阴虚生内热，热入血室，恶露淋漓不尽。即冲任为病，气血运行失常。应以补气摄血、活血化瘀、清热养阴止血为治则。补气凉血汤方中黄芪性微温，可固表补气，补肾护肾。牡丹皮性微寒，具有清热凉血和活血化瘀功效；生地黄性寒，可生津清热，养血滋阴；赤芍性微寒，可止血散瘀、补血养阴，三药合用可增强其清热凉血效果。枸杞子可养阴、平补肝肾，与生地黄配伍可增强其清阴虚内热的效果。侧柏叶炭、地榆炭具有凉血止血，消肿敛疮功效，蒲公英可清热解毒，消痈散结；阿胶可补血止血。诸药合用，共奏清热散瘀、补气活血之功。药理研究表明［15］，益母草中益母草碱具有兴奋子宫平滑肌、促进子宫复旧的作用，发挥活血化瘀、调经利水等功效。

补气凉血汤辅治产后出血血热型疗效较好。