唐伟 仇超 张同庆 马玉鹏 慕明章 杨征

髌骨脱位包括习惯性髌骨脱位、固定性髌骨脱位和复发性髌骨脱位。其中前两者与膝关节动力装置和静力装置异常相关。复发性髌骨脱位指患者出现2次以上髌骨向外侧脱位，在临床上更为常见，多与外伤相关[1]。文献报道复发性髌骨脱位多发年龄为15～17岁，女性多发[2]。该病患者多有膝关节疼痛、打软腿、假性嵌顿和活动受限等症状以及“屈膝恐惧”，轻微外力即可引发脱位，使患者生活受到严重影响。因复发性髌骨脱位的病理改变复杂，目前治疗方法及相关争议颇多[3-5]。术后再脱位的问题一直困扰着临床学者。近年来对髌骨内侧支持带的关注尤其是内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament,MPFL)的相关研究越来越多，通过对MPFL的重建提高髌骨稳定性，维持髌股关节的运动关系，减少髌骨脱位的复发。但远期随访发现再脱位发生率随时间的推移越来越高[6-8]。本研究采用胫骨结节内移垫高手术(Fulkerson技术)治疗复发性髌骨脱位患者收到较好的临床疗效。

资料与方法

一、资料

1.一般临床资料：2012年3月至2017年8月山东省烟台市烟台山医院小儿骨科采用胫骨结节内移垫高手术治疗复发性髌骨脱位患者9例。男4例，女5例；年龄为(17.8±2.9)(14～24)岁；左侧5例，右侧4例；患者发生髌骨脱位4(3～5)次。其中2例为既往外院行关节镜下外侧支持带松解术治疗后再脱位患者，1例为既往外院行MPFL重建联合外侧支持带松解术治疗后再脱位患者。所有患者均为普通在校学生，无体育特长生。均经影像学检查确认髌骨形态正常，不伴有其他韧带损伤。

2.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：有2次及以上髌骨脱位病史，诊断为复发性髌骨脱位；髌骨形态正常；引发髌骨脱位的外力较小(日常活动或跑步等体育活动)；胫股关节稳定性良好；胫骨结节骨骺发育成熟或接近成熟。(2)病例排除标准：髌骨形态异常；膝关节存在外翻或内翻畸形；引发髌骨脱位的外力较大(如交通事故等直接暴力)；胫股关节不稳如合并交叉韧带损伤等；胫骨结节骨骺发育未成熟。

二、方法

1.术前检查：行双下肢力线X线检查，膝关节正、侧位和髌骨轴位X线检查，CT测量胫骨结节-股骨滑车间距(TT-TG)(图1)及MRI检查；麻醉状态下测量髂前上棘到髌骨中心和胫骨结节到髌骨中心2条连线的夹角(Q角)；行髌骨倾斜试验与髌骨侧方滑移试验检查。

2.手术方法：对外院行MPFL重建联合外侧支持带松解术治疗后再脱位的1例患者行外侧松解加胫骨结节内移垫高术；对其他8例患者行外侧松解、内侧紧缩加胫骨结节内移垫高术。对18岁以下患者采用全身麻醉；对18岁以上患者采用腰椎管内麻醉。患者取平卧位。取膝关节前方正中纵行切口，起自髌骨下极，下至胫骨结节，向两侧潜行分离，充分显露髌骨内、外侧支持带。先行外侧支持带广泛松解，对髌骨外侧支持带及股外侧肌紧张部位(尤其是髂胫束)行潜行松解，松解后屈伸膝关节检查髌骨轨迹及脱位情况。分离胫骨结节和髌腱止点周围软组织，充分显露胫骨结节和髌腱止点，用骨刀切取胫骨结节骨块约4.0 cm×1.5 cm×0.5 cm，修剪骨块，用骨刀于胫骨结节内侧切取可能内移宽度的骨皮质，注意保留近侧骨皮质并修剪成斜面，用来调整胫骨结节的高度，依据术前TT-TG值确定内移距离，将胫骨结节骨块内移抬高，以克氏针临时固定后屈伸膝关节评估髌骨运动轨迹及内外侧紧张度，根据具体情况进一步调整位置至髌骨运动轨迹良好且内、外侧支持带紧张度适中，检查满意后用2～3枚螺钉固定(图2)。行内侧支持带重叠紧缩缝合。再次屈伸膝关节确认髌骨运动轨迹，并向外推移髌骨检查有无脱位倾向。所有手术均由同一组医生完成。

3.术后处理：以弹力绷带加压包扎，以支具固定。术后3～4周支具保护下进行膝关节功能锻炼；术后3个月完全负重行走。术后6周，3、6、12、24个月随访并复查，行膝关节正、侧位及轴位X线检查，评估截骨处愈合情况及髌骨位置(图3，4)。

4.效果评价：记录术前与术后膝关节运动范围；以Lysholm膝关节评分对术前与术后膝关节功能进行评价。对所有患者的临床评估由3名高年资骨科医生完成并取平均值。

图1 利用术前膝关节CT测量TT-TG值 图2 术中将胫骨结节截骨，按术前计划内移，行空心螺钉固定 图3 术后髌骨轴位X线见髌骨与股骨滑车对合关系良好 图4 术后膝关节侧位X线见结节内移处完全愈合

结 果

本研究组病例随访时间为(16.0±4.0)(12～24)个月。无再脱位发生；2例患者出现屈膝活动过程中膝关节“顿挫感”；髌骨外推恐惧试验结果均呈阴性。膝关节活动范围从术前(118.5±7.1)°提高至术后(131.6±4.3)°，差异有统计学意义(P<0.001)；Lysholm膝关节评分由术前(59.4±7.6)分提高至术后(89.9±3.5)分，差异有统计学意义(P<0.001)(表1)。

表1 患者术前与术后膝关节功能的比较

讨 论

治疗髌骨脱位的手术方式很多,临床常用髌骨近端重排和髌骨远端重排等复合手术[8]。髌骨近端重排常为内侧支持带紧缩(或内侧髌股韧带重建)与外侧支持带松解；髌骨远端重排则是对胫骨结节进行不同方式的移位。前者改变股四头肌力线，后者改变髌股力线，从而改善髌股关节的适配关系。

一、胫骨结节内移垫高手术治疗髌骨再脱位

1.股四头肌与髌骨的解剖学及生物力学基础：使髌骨稳定的动力结构是股四头肌。股直肌止于髌骨上缘，股中间肌位于股直肌下，股内侧肌止于髌骨内缘上1/3～2/3，股外侧肌止于髌骨外缘上1/3～1/2。股直肌和股中间肌主要起伸膝作用，股内、外侧肌主要起到髌骨轨迹内外侧平衡作用。股内、外侧肌力量不平衡时可能导致髌骨轨迹异常，从而出现髌骨脱位。

2.Q角与髌股关节运动轨迹的动力学关系：Q角是髂前上棘至髌骨中心点连线与髌骨中心点至胫骨结节连线的夹角，即股四头肌合力与髌腱力线延长线的成角。对Q角的理解应包括静力、动力以及病理状态下的认识和分析。在运动状态下，胫股关节屈伸时胫骨存在外旋，可导致Q角增大；在静力状态下，如膝关节内、外侧韧带存在异常，可导致髌骨位置异常，此时的Q角可能对临床医生的判断产生误导。Post等[9]认为髌骨的活动性影响Q角测量结果的准确性，受内、外侧支持带异常及胫骨旋转等因素的影响，Q角可能出现假阴性。Q角的变化是引导髌骨运动轨迹变化的力学机制。从理论上讲，当Q角为0°时髌骨承受的内、外侧分力应为0，髌骨不应该脱位或因消除了内外分力而不发生再脱位。

3.胫骨结节内移垫高手术治疗髌骨再脱位的原理：胫骨结节内移垫高手术通过调整Q角、消除髌骨承受的内、外侧分力使髌骨有固定的运动轨迹以避免再脱位。在大龄及严重复发性髌骨脱位患者，因病理结构的产生部位及影响因素不尽相同，医生在术前进行评估及判断可能非常困难，通过胫骨结节内移抬高的方法从根本上消除髌骨承受的内、外侧分力，维持髌骨稳定的运动轨迹，使髌骨运动更符合其生物力学规律。

二、患者曾发生术后再脱位的原因

本研究组2例患者曾因髌骨脱位于外院接受单纯关节镜下外侧支持带松解治疗。有学者经临床实践逐步发现，单纯外侧支持带松解并不能有效治疗髌股关节疾病，特别是髌股关节不稳[10-11]。该2例患者CT显示TT-TG值分别为21.5 mm和24.0 mm，存在行胫骨结节内移截骨术的适应证。在治疗髌股关节不稳时，采用外侧支持带松解联合其他术式可以取得满意的临床效果[4-5]。

本研究组1例患者曾因髌骨脱位于外院接受MPFL重建联合外侧支持带松解治疗。近年在微创理念的影响下，许多临床医生应用关节镜下单(双)束MPFL重建治疗髌骨脱位取得了不错的近期疗效，但是远期患者发生再脱位越来越多。本例患者髌骨再脱位发生于术后1年，不应视为个例，值得关注。其原因可能与以下因素有关：(1)复发性髌骨脱位患者都存在MPFL的断裂或功能丧失，可以认为MPFL是最基本的髌骨限制结构，应当首先进行MPFL的修复或重建。但是，对于合并多种发育异常的病例，如TT-TG值>20 mm、膝外翻角度>10°等，单纯重建MPFL不能完全解决问题。本例患者TT-TG值为22.0 mm，既往术者可能忽略了这一点。复发性髌骨脱位的病理改变复杂多样，治疗时手术适应证的选择十分重要，不可盲目行髌股韧带重建，而应进行个性化治疗[12-13]。准确的术前评估非常重要，必须根据每例患者的具体情况确定个性化手术治疗方案。(2)重建的髌股韧带呈条索状，不具备正常MPFL的形态和结构，其生理功能缺乏类似本体感受器的自我调节装置。同时髌股关节运动轨迹是非同心圆，而重建的韧带只能提供同心圆的向心拉力，无法根据不同的膝关节屈曲角度提供大小和方向相适应的拉力。随着膝关节后期运动的增加，重建韧带的松弛成为必然，形成后期髌骨再脱位的病理基础。也有学者倡导行双束韧带重建来克服单束韧带重建的同心圆缺陷，但是行双束韧带重建无非是人为设置了2个同心圆运动中心位点，仍无法实现正常MPFL的生物力学作用，其远期疗效有待验证。

三、胫骨结节内移截骨术的适应证

胫骨结节内移截骨术的适应证包括4项：(1)复发性髌骨脱位；(2)胫骨结节骨骺闭合；(3)无髌股关节痛，髌股关节软骨2度及以下损伤；(4)胫骨结节过度外偏(TT-TG值>20 mm)。对髌股关节存在较大软骨损伤(如髌骨软骨Ficat 1型和2型损伤)患者，可考虑采用胫骨结节内移抬高术[14]。

总之，在治疗复发性髌骨脱位患者的过程中，明确髌骨脱位病理变化的多样性，术前对患者进行全面的评估，充分考虑髌股关节不稳的动力和静力因素，将软组织手术与骨性手术有效结合，通过胫骨结节内移尽可能恢复髌骨生物力线和运动轨迹，可以避免髌骨脱位复发。