曹 茹，张 玥，王锦帆

1南京医科大学马克思主义学院，江苏南京，211166；2南京医科大学儿科学院，江苏南京，211166

近年来，国内越来越多的研究从哲学层面对医患关系认知进行解构和重构，如身体哲学的兴起、借鉴教育学的主体间性理论、探讨医患之间的应然关系等[1-4]。医学的学科属性从自然科学转变为“人学”[3]，反映出医患关系作为人际关系的特殊形态，具有广义的人际关系属性。较长时间以来，医患双方习惯基于疾病的沟通，是典型的以自我为中心的自身主体性的沟通认知表达[1]，即通过医方或患方的自我中心化倾向呈现出医患隔离的交往知识论特征；而基于身体的医患沟通要求医患双方关注个体的人本性、社会性和差异性，通过医患主体的解构、重构，形成具有互动、平等关系的主体间性、他者性知识论下医患双方的关系表达[1]。

实际上，美国以“医患沟通决策”(Shared Decision-Making，SDM)帮助患方参与医疗决策，进行长期有效的沟通理论与临床实践间的互动研究。90年代后被英国等国用于癌症决策治疗和流行病统计分析[5]，并于2006年将SDM概念模型转化为临床行为的基本要素[6]。2010年以来，萨尔茨堡共同决策呼吁临床医生将SDM视为道德要求，通过医患间双向互动的、准确的、个性化的交流沟通，帮助患方做出决策[7]。总体看，欧美等国家对于医患沟通评价的研究应用已几乎涉及所有临床学科，但在国内仍处于理论及实践体系的探索阶段。第一，现有研究较多集中于医患关系评价的微观研究，缺乏来自医患沟通影响因素或指标体系的宏观研究；第二，基于医方或患方的医患沟通调查较多，将医患视为双主体进行多维度调查的较少；第三，虽然已有少量针对医患关系影响因素的评价分析，但仍然缺乏来自大样本数据的分析验证。本研究着眼于医患主体间性和他者性，关注影响医患信息沟通效果的多方因素，通过层次分析建立我国医患信息沟通效果的评价指标体系，并通过加权综合评价地区性大样本数据，得出我国医患信息沟通发展的区域状态和政策参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

2016年3月，研究围绕医患信息沟通评价指标这一决策问题，依据目的抽样原则选取国内著名医学院校从事医学人文教育并开展相关研究的教授8人，随机抽取江苏省南京市3家三甲医院的高级职称医生20人和患者20人，以半结构访谈和打分测算形式完成医患信息沟通影响因子的原始编码。

在问卷打分和半结构访谈基础上，建立我国医患信息沟通评价指标体系，试测后修正细化为自行设计的“我国医患信息沟通效果评价问卷”，问卷Cronbach's alpha为0.881，KMO值为0.919，主成分累积贡献解释率为74.82%，说明问卷设计合理，具有良好的信效度。于2016年3-5月选取我国华北东北地区、华东地区、中南地区、西南地区的三甲医院开展现场问卷调查。其中，华北东北地区选择北京市、天津市、陕西省、辽宁省、吉林省、黑龙江省；华东地区选择上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省；中南华南地区选择河南省、湖北省、湖南省、广东省、广西和海南省；西南地区选择重庆市、贵州省和云南省。参与调查的医方群体包括覆盖到医院的内科、外科、妇产科、儿科、门诊和急诊的临床医生和护士，患方群体为在门诊就医的患者及家属。纳入标准：愿意并有时间配合自行完成问卷。排除标准：因没有时间或病情严重无法配合完成问卷。问卷共计发放4614份，剔除无效问卷，回收有效问卷4508份，其中医方群体2727份，患方群体1781份，问卷有效率为97.7%。

1.2 研究方法

1.2.1 层次分析法。层次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)是将定性问题定量处理的一种简便、灵活和实用的多准则决策方法[8]，通过将与决策有关的元素分解为若干目标和层次，将定性指标模糊量化来计算层次权重和排序，以形成层次权重决策。经过专家和医患关系当事人的半结构访谈和打分测算，结果显示我国医患信息沟通影响因素分别为医患双主体、政府、媒体和网络、相关协会组织、现有平台。

1.2.2 德尔菲法。在上述影响因素基础上，邀请8位专家，通过德尔菲法完成两轮专家意见反馈和收集，建立我国医患信息沟通评价体系，并遵循以下原则[9]：①系统性原则，一级指标应尽量全面；②独立性原则，各一级、二级指标指向明确，互不重复；③科学性原则，各级指标均具有明确意义和科学解释；④相关性原则，一级指标和二级指标均能呈现较高的逻辑相关性，能够通过局部与整体的关系检验。

1.2.3 问卷调查。对上述地区所涉及的每个省份，各抽取1家三甲医院，分别对门诊患者及医务人员进行随机抽样调查。内容包括：①医患双方的基本情况，医方调查包括地区、性别、职称和学历等，患方调查包括地区、性别、学历等；②医患信息沟通需求调查，具体包括信息表达需求、政府、媒体和行业协会评价、医患信息沟通平台需求等。参与调查的医患双方在知情同意下自主填写调查问卷，经过培训的研究生作为调查员负责当场指导和问卷回收。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1进行数据双人录入。应用SPSS 20.0对数据进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义；通过加权综合评价(Weighted Comprehensive Analysis，WCA)计算4个地区医患信息沟通评价指标的权重值。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共回收有效问卷4508份，华北东北地区448份、华东地区2796份、中南华南地区630份、西南地区634份。见表1。

表1 我国医患信息沟通效果评价的调查对象信息 n(%)

2.2 医患信息沟通效果的评价指标体系

医患信息沟通效果的评价指标体系用A层表示；通过半结构访谈和专家打分建立的医患信息沟通效果评价一级指标，用B层表示；通过德尔菲法和层次分析建立的二级指标，用C层表示。见表2。

表2 我国医患信息沟通效果的评价指标体系(A)

2.3 我国医患信息沟通效果的指标验证

加权综合评价法是依据评价指标对评价总目标影响的重要程度，预先分配一个相应的权重系数，然后与相应的被评价对象各指标的量化值相乘后再相加。计算公式为：

表3 我国不同地区医患信息沟通评价指标权重

对同一地区医患信息沟通效果评价指标权重比较得知，4个地区的一级指标排序由大到小依次为现有平台(B5)、政府(B2)、医患双主体(B1)、媒体及网络(B3)、相关协会(B4)，其中华东地区B3和B1指标权重一致，均为0.185。不同地区在二级指标权重数值上呈现差异。

2.3.1医患双主体因子选项(B1)。中南地区显示出最高权重，为0.194。二级指标中，各个地区满意度相差不大，其中华北东北地区对医患信息表达程度的满意度(C1)最高，总层次权重为0.052；中南地区对医患信息表达渠道(C2)和方式(C3)的满意度最高，总层次权重分别为0.071和0.074。

2.3.2 政府因子选项(B2)。西南地区显示出最高权重，为0.223。二级指标中，对政府在政策出台前和出台后听取医患信息沟通意见的程度需求(C4，C5)最高的是西南地区，总层次权重分别为0.087和0.086；华北东北地区对信息沟通的意见反馈需求(C6)最高，总层次权重为0.055。

2.3.3 媒体及网络因子选项(B3)。华北东北地区显示出最高权重，为0.186。二级指标中，华北东北地区对媒体参与医患信息沟通和建立医患信息沟通专门网站的需求(C7，C8)最高，总层次权重皆为0.052；华东和西南地区对媒体和网络参与医患信息沟通的优势认可度(C9)最高，总层次权重为0.085。

2.3.4 相关协会因子选项(B4)。中南地区显示出最高权重，为0.085。其中，中南地区对医患信息沟通中医药等专业协会作用的认可度(C10)最高，总层次权重为0.043；华北东北和中南地区对医患信息沟通中消费者协会作用的认可度(C11)最高，总层次权重为0.042。

2.3.5 现有平台因子选项(B5)。华东地区显示出最高权重，为0.342。为进一步了解医方和患方对现有平台的满意度，设置针对医方和患方的满意度调查，其中，西南地区医方对现有医患信息沟通平台的满意度(C12)最高，总层次权重为0.096；华东地区患方对现有医患信息沟通平台的满意度(C13)最高，总层次权重为0.094；华东地区对现有平台利于政府、医、患及社会多维度信息沟通的有效性认可度(C14)最高，总层次权重为0.104；华北东北和华东地区对组织听证会等更多平台处理医患信息沟通的需求(C15)最高，总层次权重为0.050。

3 讨论

本研究结果显示，医患群体对影响医患信息沟通的因素及其排序态度基本一致，依次为现有平台、政府、医患双主体、媒体及网络、相关协会，但在5个因素的具体描述中，不同地区的医患群体呈现一定的选择差异。

3.1 现有平台是不同地区医患群体进行信息沟通效果评价的首要因素

现有平台成为不同地区医患群体进行信息沟通效果评价的首要因素，但不同地区医方和患方在满意度调查中具有差异，同时医患群体更关心现有平台的建设力度而非开发新的平台。权重数值显示，仅华东地区的医患满意度呈现一致，总层次权重为0.094，华北东北地区患方满意度高于医方，中南和西南地区医方满意度高于患方。4个地区的医患群体均显示出建设现有平台以利于政府、医患及社会多维度信息沟通的强烈需求，建设现有平台和开发新平台的需求比均约等于2∶1。反映出医患群体对多方参与医患信息沟通的明确意愿，构建多方参与的医患信息沟通平台应成为我国医疗体制改革中的应有之义。

3.2 政府是影响医患信息沟通评价的第二要素，媒体、网络、相关协会的影响力需要提升

结果显示，4个地区政府因素权重均超过0.2，政府在医患信息沟通中的影响力甚至超越了医患主体自身因素，随着健康中国的实施和医疗体制改革的渐进，政府在医疗卫生服务方面的举措获得了医患群体的认同，政府公信力得到显著提升。相较之下，医患对媒体和网络参与信息沟通的优势较为认可，几个地区对媒体和网络参与其中的必要性反应不佳，以华东地区为例，媒体优势、网络优势、媒体和网络参与必要性三组权重比例为0.049∶0.051∶0.085，约等于1∶1∶2；相关协会在医患信息沟通中的作用发挥明显不足，在5个B层因素中占比最低，即使是占比最高的中南地区，协会作用占比也仅为8.5%，医药、消费者协会的作用程度均低于其他二级指标的权重数值。因此，政府作为政策主导，应思考如何构建医患信任[10]，在医疗事业管理中加大对相关社会组织的协同与监管，发挥政府、社会在医患信息沟通效果提升中的合力。

3.3 医患双主体在提升医患信息沟通效果提升中起着重要作用

医患双主体在5个影响因素中排序第3，超过媒体和网络的权重排序，华东地区的医患主体因素与政府因素权重达到一致，显示出医患群体主体意识的提升。比较总层次权重数值可发现，在信息表达程度、渠道、方式的满意度上，华北东北和华东地区对表达程度评价较高，中南地区在信息表达渠道、方式的满意度上较高；4个地区医患群体对信息表达渠道和方式的满意度(C1：0.071、0.07、0.074、0.071)均明显高于对信息表达程度的满意度(C2:0.067、0.065、0.071、0.071)。随着患方知识水平提升，患者对沟通信息表达的系统全面性呈现更高需求，但基于影响生活事件的“主体病痛体验模式”与医方所习惯的基于自然生命现象的因果关系阐释模式存在着思维差异[11]，产生医患间复杂的行为关系，甚至是具体化的社会冲突关系，以至于基于患者满意度的研究提出可以进行“患者期望管理”和医生“道德情感投入”[12]。现代医学理念要求医生不仅面对患者疾病和心理问题，还要具备从社会维度调试患者的就医思维、进行医学知识普及的责任心[13]。因此，医患群体及其相关因素，尤其是因知识背景、身份选择等天然因素导致的医方、患方的信息沟通差异，以及医患关系作为特殊人际关系而必然需要引入的社会性因素，应成为医患信息沟通效果提升的重要方面。

4 本研究的局限性

本研究尝试构建当前我国医患信息沟通的评价指标体系，在地区样本来源上没有做到完全均衡，但通过多主体视角尝试进行多地区、大样本的指标验证，研究结果为我国医患信息沟通效果评价提供一定参考。在未来的研究中，可尝试进一步扩大调查地区及样本量以验证并完善该指标体系，以期为提升我国医患信息沟通质量提供参考。