李世闯，赵春艳，张颖

（蕲春县人民医院心血管内科，湖北 黄冈 435300）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉狭窄等因素导致心肌缺血缺氧而引起的心肌坏死，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，且伴有高敏肌钙蛋白T（high-sensitive troponin T，hs-TnT）、α-羟丁酸脱氢酶（α-hydroxybutyric dehydrogenase，α-HBDH）、肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase-MB，CK-MB）等心肌酶活性升高及进行性心电图（electrocardiogram，ECG）变化，随病情进展可发生休克、心力衰竭等，危及生命[1-3]。流行病学调查显示[4]，AMI常见于欧美，每年美国约有150万人发生AMI，我国约有200万人发生AMI且呈明显上升趋势。因此，对AMI早诊断对提升患者预后有重要意义。近年来，心肌酶谱指标[5]、ECG监测[6]已广泛应用于AMI早期诊断及疗效观察，但仍存在不足之处。因而，对AMI的早期诊断还需作进一步筛选和改进。本研究探讨高敏肌钙蛋白T联合心电图碎裂QRS波对急性心肌梗死早期诊断价值，旨在提高AMI诊断效率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年10月至2018年10月本院心血管内科收治的102例AMI患者作为AMI组，其中男53例，女49例；年龄51～89岁，平均年龄（65.15±5.86）岁；ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者69例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者33例。另选取同期在本院健康体检者78名作为对照组，其中男38名，女40名；年龄50～88岁，平均年龄（66.31±5.03）岁。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：AMI的诊断符合2007年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）的诊疗指南[7]；年龄＞18岁且病历资料详细；未接受抗生素、类固醇激素治疗；无先天性心脏病；所有研究对象自愿参与本研究。排除标准：肝炎病毒携带者；胸痛等类似症状发作时间＞12 h者；合并肾脏病或肾功能不全者；合并心力衰竭或脓毒症者；合并消化道疾病或恶性肿瘤者；药物引起的非缺血性hs-TnT升高者。

1.2 方法 所有研究对象入院后，即刻抽取空腹静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min，分离血清后，采用COBAS E601型电化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏公司）检测血清hs-TnT水平，仪器及操作由专业人士严格按照说明书进行。并于入院24 h内使用9130K心电图机（深圳市得著科技有限公司）行12导联心电图检查，观察碎裂QRS波发生情况。碎裂QRS波诊断标准：①QRS波少数呈三相波，多数呈由R波或S波切迹形成的多相波，S波底部可见明显的S波切迹；②QRS波时限≤120 ms且呈RSR’型，无典型束支传导阻滞的心电图图形；③在冠状动脉供血区域内存在多相碎裂QRS波，见图1。

图1 不同形态的碎裂QRS波

1.3 观察指标 ①比较各组血清中hs-TnT水平；②比较各组心电图碎裂QRS波发生率；③比较hs-TnT、心电图碎裂QRS波及两者联合监测对AMI诊断效能。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清中hs-TnT水平比较 AMI组血清中hs-TnT水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；STEMI组血清中hs-TnT水平明显高于NSTEMI组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 各组血清中hs-TnT水平比较

2.2 各组心电图碎裂QRS波发生率比较 AMI组碎裂QRS波发生率为70.59%（72/102），明显高于对照组10.26%（8/78），差异有统计学意义（P＜0.05）；STEMI组碎裂QRS波发生率为73.91%（51/69），明显高于NSTEMI组的57.58%（19/33），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 各组心电图碎裂QRS波发生率比较

2.3 hs-TnT、心电图碎裂QRS波及两者联合监测对AMI诊断效能比较 hs-TnT联合心电图碎裂QRS波对AMI诊断效能明显优于单独监测hs-TnT、心电图碎裂QRS波，见表3、图2。

表3 hs-TnT、心电图碎裂QRS波及两者联合监测对AMI诊断效能比较

图2 hs-TnT、心电图碎裂QRS波及两者联合监测对AMI诊断的ROC曲线

3 讨论

AMI是全球范围内致残和致死的主要疾病之一，也是临床最常见且严重的心血管疾病，该病发病急，以剧烈而持久的胸骨后疼痛为典型症状，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解其疼痛症状。据统计[8]，因胸痛等症状就诊的患者占5%～10%，因此，在众多胸痛患者中鉴别诊断AMI，是降低AMI死亡率的重要措施。长期以来，临床上主要通过胸痛症状、血清心肌酶变化、ECG改变对AMI进行早期诊断。研究发现[9-10]，AMI发生后常伴心肌肌钙蛋白（cardiac tmponin T，cTnT）、α-HBDH、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、CK-MB等心肌酶活性升高，尤其cTnT对心脏损伤高度敏感，被认为是反映心肌损伤坏死的特异性生化标志物。2007年美国临床生化学会（American Society of Clinical Biochemistry，NACB）在关于美国化学学会（American Chemical Society，ACS）生化标志物的实践指南中亦推荐cTnT作为诊断AMI的首选生物标志物。随着检测技术不断更新，新一代的hs-TnT检测方法逐步应用于临床，其与传统检测方法比较有更高的特异性及敏感度。有报道显示[11]，应用hs-TnT能预测1年内AMI再发的风险。一项对323例急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，Acs）患者的研究[12]发现，hs-TnT水平升高者30 d内AMI发生率较hs-TnT水平正常者高3倍。hs-TnT是一种蛋白络合物，分布于原肌球蛋白上的规则间隙，可调控肌肉收缩，具有很好的心肌特异性，当心肌细胞损伤时，hs-TnT释放入血液，在血清中浓度会升高[13]。由于hs-TnT升高具有延迟性，通常于胸痛发生4～6 h后才能从血液中检测到其浓度变化，故对于胸痛4 h内就诊的患者很难直接诊断为AMI。而对胸痛4～6 h的就诊患者即使cTnT水平上升，也不能确诊为AMI，由于其他心脏疾病、肺炎、慢性肾脏病、肺栓塞患者血清中hs-cTnT水平也会出现不同程度的升高，故需与其他疾病鉴别诊断。本研究发现，AMI组血清中hs-TnT水平明显高于对照组（P＜0.05），且STEMI组患者血清中hs-TnT水平明显高于NSTEMI组（P＜0.05），同时，hs-TnT诊断AMI的ROC曲线显示其敏感性为72.73%，特异性为84.29%，由此说明hs-TnT检测对AMI有一定诊断价值，但敏感性不高。

AMI发生时，除伴有胸痛症状、血清心肌酶变化外，还伴随进行性ECG变化。临床工作中发现，心电图碎裂QRS波形态多种多样，梗死区内阻滞、梗死周围阻滞、细胞间阻抗异常、多灶性梗死、局部心肌瘢痕等均可导致碎裂QRS波出现。有研究指出[14]，AMI患者梗死部位存在大量心肌组织，在对患者行除极操作时易出现延迟情况，而QRS波在这种情况下则会出现顿挫或切迹，导致形态不规则。本研究结果表明，AMI组碎裂QRS波发生率为70.59%（72/102），明显高于对照组的10.26%（8/78），与以往研究结果相符[15]，提示要及时对患者行介入治疗，以改善碎裂QRS波。同时，对AMI患者行ECG检查时，依据患者是否存在ST段抬高情况可将AMI分为STEMI与NSTEMI。在临床实践中发现，如果AMI患者的ECG检查可见碎裂QRS，可提示心肌存在不可逆坏死。本研究中，STEMI组患者碎裂QRS波发生率为73.91%（51/69），明显高于NSTEMI组患者的57.58%（19/33），差异有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因，可能是因早期AMI患者伴有心肌缺血或瘢痕现象，可不同程度的激活心室，造成碎裂QRS波的出现。本研究结果显示，hs-TnT联合心电图碎裂QRS波对AMI诊断效能明显优于单独监测hs-TnT、心电图碎裂QRS波，综合考量其敏感度及特异度，认为hs-TnT联合心电图碎裂QRS波作为诊断AMI的方法在临床实际工作中更适用。

综上所述，高敏肌钙蛋白T、心电图碎裂QRS波联合检测早期诊断急性心肌梗死灵敏度与准确性较高，能为临床诊断急性心肌梗死提供有价值的参考信息。