刘璇，方丽，林凤

（贵阳市第一人民医院重症医学科，贵州 贵阳 550001）

因急性呼吸衰竭收入ICU的患者，除需机械通气治疗外常伴循环衰竭，血压维持困难，需使用大剂量血管活性药物，外出检查风险极大，而床旁胸片对许多肺部疾病的诊断价值有限，床旁肺部超声作为一种方便、快捷、完全无创，可实时、连续、多次重复比较的影像学方法，在ICU得到广泛应用[1]。20世纪90年代，针对急性呼吸衰竭患者，Lichtenstein等[2]首次提出一套标准的急诊床旁快速流程化方案，命名为“BLUE方案”，该方案包含的检查点未包括背部重力依赖区，故对ICU卧床患者肺实变、肺不张的检查率较低[3]。因此，王小亭等[4]在BLUE方案的基础上增加后蓝点的筛查，命名为“BLUE-plus方案”，该校正方案显著提高受检者肺不张及肺实变检出的敏感性，能迅捷正确的分析呼吸困难病因。本研究旨在探讨肺部超声BLUE-plus方案对急性呼吸衰竭病因诊断的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年11月至2020年8月就诊于贵阳市第一人民医院重症医学科初诊呼吸衰竭或治疗过程中呼吸衰竭突发加重的患者61例为研究对象。呼吸衰竭诊断标准：成人在海平面标准大气压下，静息和呼吸室内空气时，动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg，和/或动脉二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mmHg；吸氧条件下测定氧合指数（氧分压/氧含量）＜300[5]。排除标准：胸廓重度畸形，胸部严重外伤及大量皮下气肿等无法进行肺部和心脏超声检查者；入院后迅速死亡，24 h内未能及时完成肺部X片或胸部CT检查者。

1.2 方法 所有患者尽早按BLUE-plus方案行肺部超声检查，检查医师均接受过重症肺部超声规范培训且取得培训证书，且需双人核对一致方可做出诊断。床旁超声机采用飞利浦Philips CX50便携式彩超。结合患者病史及急诊床旁肺部超声检查结果，初步判断患者呼吸衰竭病情。需急诊处理的马上处理并动态观察，及时完善床旁急诊胸片，待病情稳定后外出行肺部CT检查。结合病史及CT检查结果，最终判断患者呼吸困难病情，并与初始诊断比较，探讨肺部超声BLUE-plus方案对急性呼吸衰竭病因诊断的正确率。并比较肺部超声BLUE-plus方案及床旁胸片两种方式对胸腔积液及肺不张的诊断准确度。

1.3 观察指标 观察两组临床资料、肺部超声BLUE-plus方案与床旁胸片两种方式对胸腔积液诊断及肺实变/肺不张诊断正确性及肺部超声与床旁胸片对胸腔积液诊断正确率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料分析 入选患者61例，其中男39例，女22例。居前2位的病种是重症肺炎（29例），AECOPD（18例）；需有创机械通气42例，无创机械通气或高流量吸氧19例；呼吸困难主要病因：胸腔积液42例，肺实变/肺不张28例，见表1。

表1 入选患者最后诊断基本情况Table 1 Basic Information of final diagnosis of selected patients

2.2 肺部超声BLUE-plus方案与床旁胸片对胸腔积液诊断及肺实变/肺不张诊断正确性比较 以胸部CT诊断作为金标准，42例胸腔积液患者，肺部超声检出真阳性41例，假阳性0例，真阴性19例，假阴性1例；床旁胸片检出真阳性36例，假阳性1例，真阴性18例，假阴性6例。28例肺不张/实变患者，肺部超声检出真阳性25例，假阳性1例，真阴性32例，假阴性3例。床旁胸片检出真阳性22例，假阳性2例，真阴性31例，假阴性6例，见表2。

表2 肺部超声BLUE-plus方案与床旁胸片对胸腔积液诊断及肺实变/肺不张诊断正确性比较Table 2 Comparison of diagnostic accuracy of pleural effusion and pulmonary consolidation/atelectasis by BLUE-plus and bedside chest radiograph

2.3 肺部超声与床旁胸片对胸腔积液诊断正确率比较 肺部超声对胸腔积液的敏感性及诊断正确率均明显高于床旁胸片，差异有统计学意义（P＜0.05）。肺部超声与床旁胸片对肺实变/肺不张诊断率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 肺部超声与床旁胸片对胸腔积液诊断正确率（%）Table 3 Comparison of diagnostic accuracy of chest ultrasound and bedside chest radiograph in pleural effusion(%)

3 讨论

北京协和医院重症医学科刘大为教授团队对重症超声的定义为：在重症医学理论指导下，应用超声技术，以问题为导向，多目标整合的动态评估的过程。肺部超声是重症超声目标导向治疗的重要组成部分，发展迅速。临床工作中，造成急性呼吸衰竭的原因较复杂，常是多种病因综合导致，因此，及时选择正确的评估方案，有效指导治疗具有重要意义。肺部超声检查结果和肺部CT相关性高，正确合理应用肺部超声技术，约50%患者可避免频繁外出行肺部CT检查，降低重症患者搬运风险及医疗费用[6]。熟练的检查者应用肺部超声BLUE-plus可在3～5 min内，通过对肺和深静脉血栓的快速筛查，初步筛查呼吸困难常见病情。

重症患者呼吸困难常见病因包括肺炎、肺水肿、气胸、肺栓塞等。重症肺炎是ICU最常见的病种之一，不同类型肺部感染影像学表现不同，如病变的范围是局灶性或弥漫性病变、是肺实质还是肺间质病变，在超声影像学上表现均不同。肺炎的典型征象是肺实变和肺泡间质综合征[7]。当肺组织内液体量增加，肺泡萎陷后，肺泡内气体消失形成实变组织，其主要超声征象为组织样征、碎片征、支气管充气征。实变的肺组织若部分支气管未完全堵塞，可随呼吸显示出暗明交替变化呈现动态支气管充气征。肺泡间质综合征主要是评估肺间质水肿程度，当一个肋间隙出现≥3条相邻的B线时需考虑该诊断。本院重症医学科收治的重症肺炎患者，多为细菌性感染，且较少合并免疫抑制患者，主要表现为碎片征及支气管充气征表现。本研究结果表明床旁超声对肺实变、肺不张的检查率与床旁胸片比较差异无统计学意义。

气胸是ICU重症患者常见并发症，lCU有创机械通气患者治疗过程中并发气胸，可危及患者生命安全。常规气胸的诊断主要依靠床旁胸片，重症患者拍片多为仰卧位、后前位方式，加上原有肺部疾病图像掩盖，气胸漏诊率高。肺部超声对气胸的诊断却有极高的敏感性及特异性[8-9]。本研究中2例气胸患者均在第一时间明确诊断，及时负压引流，得以治疗，但由于例数过少，暂不讨论。

过去认为胸腔积液的“金标准”是胸部CT检查或经皮胸腔穿刺抽液，但目前研究表明，无创的肺部超声也显示出非常高的准确性。肺部超声对胸腔积液诊断的特异性及敏感性均较高[10]。本研究结果表明床旁肺部超声对胸腔积液敏感性及准确性高于床旁胸片，差异有统计学意义（P＜0.05），应用肺部超声可准确判断胸腔积液的位置及积液量的多少。

本研究局限性为：入选病种单一，病例数少，未与其他重症超声心肺评估方案进行同期比较。肺部超声BLUE-plus方案强调快速、急诊、流程化处理，不能检查所有部位，存在漏检可能。重症超声是定性诊断，不同操作者会影响结果判定。肺部超声对多发外伤，手术切口大，体型过度肥胖者等，难以清晰显示肺部情况。部分病变由于远离胸膜，位置过深导致超声难以探及。熟练应用床旁肺部超声，需有重症工作经验的一线医师经过规范化培训，对重症疾病有一定的理解方能迅速掌握。

综上所述，床旁快速肺部超声检查，可将检查结果及时反馈给一线医师，协助医生结合病情，迅速作出治疗决策，对气胸、胸腔积液的高敏感性，可协助医师第一时间处理急症，挽救患者生命。由于BLUE-plus方案简单无创可重复、且能床旁操作的特点，可帮助医师迅速对结果作出修正，尤其针对急性呼吸困难患者，肺部超声BLUE-plus方案确实易行可靠，值得临床推广应用。