刘卫强

（广西北流市人民医院心血管内科，广西 玉林 537400）

心肌梗死是临床常见的心血管疾病，心脏介入术能疏通 堵塞的冠状动脉，恢复心肌正常血流灌注，联合抗血小板药物能避免术后再次梗死的发生[1]。氯吡格雷长期应用，在降低再梗死风险的同时，也会增加消化系统、脑等器官的出血率，尤其是双抗治疗后患者出血发生率8.5%，以消化道出血最常见[2]。心肌梗死患者合并消化道出血后，临床常用质子泵抑制剂，但有研究认为质子泵抑制剂会降低氯吡格雷抗血小板效果，增加心血管事件发生风险[3]。不同质子泵抑制剂对氯吡格雷的影响存在差异，目前雷贝拉唑对氯吡格雷的影响，临床报道较少。基于此，本研究采用雷贝拉唑钠联合氯吡格雷片治疗心肌梗死伴消化道出血患者，分析其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2018年1月至2020年5月收治的心肌梗死伴消化道出血患者76例，按交替分组法分为两组，各38例。对照组男21例，女17例；年龄45～73岁，平均（65.85±6.34）岁；前壁梗死23例，下壁梗死15例；既往病史：高血压18例，糖尿病11例，高脂血症9例。观察组男23例，女15例；年龄45～72岁，平均（66.14±6.52）岁；前壁梗死25例，下壁梗死13例；既往病史：高血压20例，糖尿病13例，高脂血症5例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批标准。

纳入标准：入组患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[4]中诊断标准；患者发病急骤，对本研究药物无过敏；既往无消化道溃疡；合并消化道出血；患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：发病前合并贫血、出血事件；对本研究药物存在禁忌证；入组前4周服用质子泵抑制剂；伴肝肾功能不全；合并恶性肿瘤、血液系统疾病；研究期间主动退出。

1.2 方法 两组患者合理饮食，补充丰富维生素、清淡易消化的食物，充分休息。对照组采用氯吡格雷联合奥美拉唑治疗，硫酸氢氯吡格雷片[波立维，赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H20056410]口服，每次75 mg，每天1次；奥美拉唑（苏州中化药品工业有限公司，国药准字H20010184）口服，每次20 mg，每天1次。观察组采用氯吡格雷联合雷贝拉唑钠治疗，氯吡格雷片用法用量同对照组，雷贝拉唑钠肠溶片（晋城海斯制药有限公司，国药准字H20080125），晨起口服，每次20 mg，每天1次；两组均连续用药4周。

1.3 观察指标 ①比较两组临床效果，显效：患者用药3 d后，呕血、黑便消失，隐血检测为阴性；有效：用药5 d后，黑便、呕血消失，隐血检测阴性；无效：连续用药5 d，黑便、呕血等未改善。总有效率=显效率+有效率。②比较两组治疗前、治疗4周血小板计数、血红蛋白变化，即采集空腹静脉血3 mL，全自动生化分析仪检测。③比较两组心血管不良事件发生情况，包括再发心绞痛、再次血运重建、脑卒中、心源性猝死等。④比较两组患者药物相关不良反应，包括头痛、恶心呕吐、腹胀、腹泻等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率（94.74%）高于对照组（73.68%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 两组治疗前、治疗4周相关指标比较 治疗前，两组血计数、血红蛋白水平比较差异无统计学意义；治疗后，两组血小板计数、血红蛋白水平均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前、治疗4周相关指标比较（±s）Table 2 Comparison of related indicators before treatment and 4 weeks of treatment between the two groups(±s)

表2 两组治疗前、治疗4周相关指标比较（±s）Table 2 Comparison of related indicators before treatment and 4 weeks of treatment between the two groups(±s)

注：与治疗前比较，a P＜0.05

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2.3 两组心血管不良事件发生情况比较 观察组再发心绞痛1例，再次血运重建1例，心血管不良事件发生率为5.26%；对照组再发心绞痛1例，再次血运重建1例，脑卒中2例，心血管不良事件发生率为10.53%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.724，P=0.395）。

2.4 两组药物相关不良反应发生情况比较 观察组头痛1例，恶心呕吐1例，不良反应发生率为5.26%；对照组头痛2例，恶心呕吐1例，腹胀1例，腹泻1例，不良反应发生率为13.16%；两组比较差异无统计学意义（χ2=1.416，P=0.234）。

3 讨论

心肌梗死是心血管内科较常见的危急重症，患者术后长期使用阿司匹林、氯吡格雷，极易导致消化道出血。可能是抗双小板药物会破坏胃黏膜磷脂成分，会促使白三烯等细胞因子的释放，损害局部胃黏膜，或减少前列腺素的释放，增加胃黏膜出血发生风险。同时，血小板数量减少，会抑制溃疡组织血管生长，使溃疡黏膜修复受损，或对抗血管生长因子的抑制，使溃疡愈合延迟，甚至会加重消化道溃疡及出血[6]。因此，临床采用抗血小板药物时，常联合质子泵抑制剂治疗。质子泵抑制剂一般是经肝脏上的细胞色素P450酶系统进行代谢与清除，主要经CYP2C19、CYP3A4途径代谢。但联合该药物会增加心血管不良事件的发生，影响患者治疗效果。心肌梗死患者在合并消化道出血后，病情危重、预后差，有较高的再梗死率及病死率，此时联合雷贝拉唑钠与氯吡格雷对患者的治疗效果，需进一步探讨。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率为94.74%，高于对照组的73.68%，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组血小板计数、血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与薛燕等[7]研究结果一致。分析原因可能是氯吡格雷是一种噻吩吡啶类抗血小板药，经肝脏上细胞色素P450同工酶调节，阻断二磷酸腺苷与血小板膜受体P2Y12结合途径，抑制血小板的聚集率，预防血栓形成[8]。奥美拉唑起效快、作用强，能持续抑制胃酸分泌，改善胃肠环境，但奥美拉唑是肝脏上的细胞色素P450酶系统同工酶CYP2C19、CYP3A4途径代谢，与氯吡格雷抗血小板聚集相互作用，降低氯吡格雷的肝代谢作用，加之奥美拉唑抑酸作用仅9 h，酶抑制不稳定，半衰期短，会延迟胃排空，导致壁细胞肿胀及停药后胃酸分泌反弹，因此，临床应用效果受限[9]。雷贝拉唑是一种新的质子泵抑制剂，药物吸收迅速，生理利用度高，且高于奥美拉唑，可高度抑制胃酸分泌，加快胃黏膜修复速度，预防消化道出血，同时，雷贝拉唑是经非酶降解，不依赖于细胞色素P450酶，不与氯吡格雷发生代谢酶系的竞争，减少药物之间的相互作用；且雷贝拉唑与CYP2C19缺乏较高的亲和力，代谢途径不依赖CYP2C19，故能提高患者治疗效果，预防消化道再次出血[10]。本研究结果显示，观察组心血管不良事件发生率为5.26%，与药物相关不良反应发生率为5.26%；对照组心血管不良事件发生率为10.53%，与药物相关不良反应发生率为13.16%，差异均无统计学意义。提示，奥美拉唑与雷贝拉唑对心肌梗死患者经氯吡格雷治疗效果并未产生严重不良反应，可能是本研究样本量少、研究时间短，使其不良症状结果存在局限性。因此，采用雷贝拉唑钠联合氯吡格雷治疗心肌梗死患者，若患者消化道不良事件发生风险高，联合雷贝拉唑可减少消化道出血事件的发生，若患者上午服用药物过多，可在晚上口服雷贝拉唑，以免影响临床效果。

综上所述，氯吡格雷联合雷贝拉唑钠治疗心肌梗死伴消化道出血效果显著，不良反应少，出血控制效果显著，值得临床推广应用。