李昭庆

（阳谷县中医院麻醉科，山东 聊城 252300）

股骨头坏死是临床上最常见的一种股骨头疾病，多见于老年人，人工股骨头置换是治疗该病的最佳方法，术后可快速恢复髋关节功能。但近年来关于股骨头置换患者术后出现精神错乱、记忆受损、适应能力降低等症状的报道越来越多，临床上将这种由于大型手术而导致的人格、社交、认知能力的降低称为术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[1]。研究[2]发现，POCD的发生与麻醉有关，且不同麻醉方式表现形式存在差异。右美托咪定是临床上常用的具有镇静作用的肾上腺素受体激动剂，有研究[3]表明，其能保护中枢神经系统，可有效降低股骨头置换后POCD的发生率。基于此，本研究旨在探究右美托咪定辅助下不同阻滞方式对老年人股骨头置换术后认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院骨科2017年3月至2019年3月收治的拟行人工股骨头置换术的86例股骨头坏死患者为研究对象，采用随机数表法分为对照组和观察组，各43例。对照组男23例，女20例；年龄58～74岁，平均（65.24±3.48）岁；病程2～7个月，平均（4.56±1.05）个月；ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级12例，Ⅲ级4例。观察组男24例，女19例；年龄55～76岁，平均（66.97±4.69）岁；病程2～6个月，平均（4.28±1.28）个月；ASA分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级11例，Ⅲ级7例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已获得本院伦理审查委员会审核批准。纳入标准：符合《股骨头坏死临床诊疗规范2015》中对股骨头坏死的相关诊断标准[4]；具有行股骨头置换术的适应证；年龄≥55岁；ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级；自愿签署知情同意书。排除标准：对本研究中所使用的药物无法耐受者；合并神经系统疾病者；近期服用过镇静药、抗抑郁药者；与他人沟通障碍、无法配合完成测试者。

1.2 方法 所有患者均进行常规术前准备，推入手术室后监测生命体征，并建立静脉通道。对照组行全身麻醉，给予咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041，2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，1 mg）3μg/kg、丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20051842，20 mL∶200 mg）1.8 mg/kg、罗库溴铵（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20183254，5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg静脉注射进行诱导，随后行呼吸机辅助通气，常规设定参数。术中给予瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，1mg）0.15μg/（kg•min）、丙泊酚4.0 mg/（kg•min）持续泵输注，根据患者的生命体征加用罗库溴铵并调整药物用量。术后给予芬太尼15μg/kg、托烷司琼（北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H20052460，5 mL∶5 mg）5 mg与100 mL 0.9%氯化钠溶液按照2 mL/h速度通过静脉镇痛泵持续镇痛。观察组行腰硬联合麻醉，给予面罩吸氧，调节好氧浓度，选择合适的椎间隙行腰椎穿刺，成功进入蛛网膜下腔后注入0.5%布比卡因（江苏奥赛康药业有限公司，国药准字H20123147，10 mL∶50 mg）1.5～1.8 mL，术中根据实际情况追加罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133181，H20133181）4～5 mL。在整个手术麻醉期间，按照0.5μg/（kg•h）速率静脉泵注盐酸右美托咪定注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20130027，2 mL∶0.2 mg）直到手术完成。术后采用静脉镇痛泵镇痛，药物为罗哌卡因和芬太尼，首次剂量为3 mL，持续剂量为2 mL/h。所有患者均给予常规术后护理，嘱注意事项，患者自我感觉无明显疼痛不适时停用镇痛泵。

1.3 观察指标 ①手术相关指标：记录两组患者手术时间、术中出血量、术后镇痛时间。②认知功能及POCD发生率：术前、术后1、24、48、72 h分别采用蒙特利尔认知评估量表（Mo-CA）对患者的瞬时记忆、抽象思维、视空间与执行能力、定向力、语言等8个方面的认知功能进行评价，并计算POCD发生率[5]。总分为30分，＜26分表示认知功能障碍，分数越低代表认知功能越差。③血清学指标：手术前后，采用酶联免疫吸附法检测血清中S-100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6）水平，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义，观察组术后镇痛时间明显短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 两组手术相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

?

2.2 两组患者MoCA评分及POCD发生率比较 术前，两组MoCA评分比较差异无统计学意义；术后1、2、48、72 h，观察组MoCA评分均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。观察组POCD发生率为4.65%，显著低于对照组的16.27%（P＜0.05）。

表2 两组MoCA评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of MoCAscores between the two groups(±s,scores)

表2 两组MoCA评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of MoCAscores between the two groups(±s,scores)

注：MoCA，蒙特利尔认知评估量表

?

2.3 两组患者血清学指标比较 术前，两组血清S-100β、NSE、CRP、TNF-α、IL-6水平比较差异无统计学意义；术后，观察组S-100β、NSE、CRP、TNF-α、IL-6水平均明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组血清学指标比较（±s）Table 3 Comparison of serum indexes between the two groups(±s)

表3 两组血清学指标比较（±s）Table 3 Comparison of serum indexes between the two groups(±s)

注：S-100β，人S100β蛋白；NSE，神经元特异性烯醇化酶；CRP，C反应蛋白；TNF-α，肿瘤坏死因子；IL-6，白细胞介素-6

?

3 讨论

随着我国人口老龄化的加重，我国POCD的发病率呈逐年上升的趋势，且其临床表现不典型，早期发病时易被忽略，大多数患者就诊时往往已错过了最佳治疗时机，因此，治疗POCD的关键在于预防。研究[6]发现，POCD的发生发展与中枢神经系统逐渐衰老密切相关，特别是当患者行全麻手术后，由于老年患者代谢功能减弱，对麻药的耐受性降低，导致患者海马区受损而出现学习记忆及精神异常。高龄、术前高度紧张、合并糖尿病与高血压等内科疾病、术前曾使用抗胆碱药物、手术麻醉时间过长及术后显著疼痛均是诱发POCD的高危因素；此外，临床诊疗中越来越多的患者倾向选择在全麻下进行手术，进一步加大了POCD的防治难度，因此，如何选择麻醉药物或麻醉方式以达到对神经系统的影响最小的目的已经成为临床上探究的热点[7]。

老年患者对于手术和麻醉的耐受水平明显下降，易出现麻醉药物过量而影响患者术后认知功能的恢复。本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义，观察组术后镇痛时间明显短于对照组（P＜0.05）。表明右美托咪定辅助腰硬联合麻醉能减少股骨头置换术后的疼痛，减少麻醉药物的用量。目前临床上关于认知功能的评价无统一的标准，本研究中采用的MoCA量表是多位学者根据大量的临床经验，同时参考以往的MMSE量表而制定出的一种用于识别认知功能异常的工具，其从8个方面评估患者的知识领域，特别是注意力和执行力方面，已有研究证实MoCA具有较高的信度与效度[8]。本研究结果显示，观察组POCD发生率为4.65%，显著低于对照组16.27%（P＜0.05），且术后1、2、48、72 h，观察组MoCA评分均明显高于对照组（P＜0.05），表明右美托咪定辅助腰硬联合麻醉可显著改善股骨头置换术后患者的认知功能，降低POCD的发生率，与席思维等[9]的研究结果一致。S-100β是与大脑损伤过程有密切联系的一种结合蛋白，常作为脑损伤的特异性生化指标，NSE是神经细胞中一种蛋白酶，特异性较高，常用于神经内分泌肿瘤的检测，S-100β和NSE结合检测可较好地反映神经细胞损伤的程度；CRP是体内合成的急性蛋白，具有激活补体、促进吞噬的作用，在感染发生的几个小时内即会明显升高；TNF-α是由免疫细胞产生的细胞因子，能促进炎性因子大量合成与释放，广泛参与机体的炎症反应；IL-6能促进T、B细胞的活化增殖，增强机体的免疫杀伤能力，可较好的反映炎性反应的严重程度[10-11]。本研究结果显示，观察组患者S-100β、NSE、CRP、TNF-α、IL-6水平均明显低于对照组（P＜0.05），表明右美托咪定辅助腰硬联合麻醉能保护患者的神经细胞功能，降低体内炎症反应水平，有效降低麻醉对脑组织的损害，推测这是由于右美托咪定能抑制患者体内的炎症反应，且有镇痛、镇静的效果，可减少芬太尼、罗哌卡因等药物的使用，从而减轻麻醉对中枢系统的影响，降低POCD的发生率。

综上所述，右美托咪定辅助腰硬联合麻醉能提高老年股骨头置换术后患者的认知功能，降低术后认知功能障碍的发生率，值得临床推广应用。