徐冬梅，顾则娟，张新月，宋燕波，王 荣

江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院），江苏 210029

病人安全是医疗护理质量管理的基本要素和重要目标。欧盟国家中有8%～12%病人在接受医疗服务过程中经历过不良事件[1]。我国每年发生不良事件约33.2万例，其中30%～50%的事件可以避免[2]。Borg安全金字塔模型显示，每发生1例严重伤害事件前约有300例接近失误(near⁃miss)事件发生[3]。接近失误事件相较不良事件发生率高7～700倍[4⁃5]，且两者的致因路径较为一致。接近失误事件是指病人意外或伤害事件在即将发生之前被及时有效阻止[6]，从而并未产生不良影响；如若对病人造成非预期的安全损害即为不良事件，因此，同时控制两类事件的发生才能确保病人安全，并且借助护理信息化监测系统保障病人安全、提高护理质量是《中国护理事业发展规划（2016年―2020年）》的长期目标[7]。本研究借助我院护理信息系统，包括“接近失误事件系统”及“不良事件上报系统”，探讨接近失误事件与护理不良事件的发生现状并进行相关性分析，为临床护理决策提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究数据资料来源于南京市某三级甲等医院护理信息系统，通过查询“接近失误事件系统”及“不良事件上报系统”，收集2016年1月―2019年8月各科室通过科护士长审核的两类事件发生情况。数据显示，接近失误事件14 677例，护理不良事件3 189例。

1.2 方法 数据经护理安全信息系统导出后，由Microsoft Office Excel 2016进行初步整理。应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，定性资料采用频数、构成比进行统计描述，采用K⁃S检验进行正态性分布检验；……