王雪源

(焦作市第二人民医院神经外科二区，河南 焦作 454000)

颅内动脉瘤作为一种脑血管类疾病，一般在中老年人群中具有较高的发病率，该病严重影响患者生命安全，其中颅内动脉瘤破裂也是造成蛛网膜下腔出血的主要原因[1]。因为当颅内动脉瘤发生破裂后，其内部血液就会流入蛛网膜下腔，进一步刺激脑膜，在临床上患者会产生以下症状，即出现头痛以及呕吐等，另外凝血块在蛛网膜下腔时还会释放血管收缩物质，导致脑血管发生痉挛、以及大脑缺血或缺氧，还可能导致并发症的产生，严重时会引发脑积水[2]。目前，关于腰大池引流的应用在临床上也得到了广泛推广[3,4]。有研究[5]表明腰大池引流可以降低脑积水的发生率，腰大池引流可以将流入蛛网膜下腔的积血快速去除，从而减轻或消除积血对脑膜刺激以及脑血管痉挛的发生。颅内动脉瘤患者采取破裂介入栓塞术后，而将腰大池引流作为术后后续治疗手段，主要因为腰大池引流具有创伤小、并发症少、恢复快优点。在临床上，治疗颅内动脉瘤破裂出血一般采取常规腰椎穿刺术放出脑脊液，虽然该方法具有良好的效果，但患者在术后极易产生后遗症，由于腰大池引流对患者所造成的创伤小且操作简单，另外也可将患者脑脊液中的血液有效清除，减少异物对脑膜的刺激，提高患者脑部的回血状态，同时使患者颅内压强降低，有利于患者早日康复[6,7]。本研究探讨腰大池引流对动脉瘤破裂出血术后脑积水的预防效果，并对影响动脉瘤破裂出血患者预后(脑积水)的相关因素进行分析，报道果如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性选取我院2019-01～2020-01收治的动脉瘤破裂出血患者130例的临床资料。纳入标准：(1)经头颅CT以及脑血管造影(DSA)证实为动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血者；(2)起病72h内来院接受治疗者；(3)Fisher分级[8]在3级以上者；(4)Hunt-Hess评分[9]在3分以下者；(5)临床资料完整且积极配合治疗以及接受后续随访者。排除标准：(1)在早期采取栓塞治疗后出现血管闭塞或动脉瘤再次发生破裂，病情出现急剧恶化者；(2)合并患有心脑血管类疾病以及肝脏器官出现异常者。将所选患者按照手术方式不同分为观察组和对照组，其中观察组67例，对照组63例。观察组患者中男31例，女36例；年龄38～76岁，平均(52.15±9.28)岁。对照组患者中男32例，女31例；年龄33～73岁，平均(51.24±8.34)岁。将两组患者年龄以及性别等基本资料进行统计学分析，发现差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所选患者在入院后均接受颅脑计算机断层扫描血管造影检查，同时在72h内对其采取开颅动脉瘤栓塞术或动脉瘤夹闭术，在术后均给予常规治疗，主要包括：止血、脱水以降低颅内压力以及泵入微量尼莫地平。在手术后24h内，对观察组采取腰大池引流，具体操作如下：要求患者侧卧躺床上，然后选取穿刺点，一般选取患者腰部3～5棘突间隙处，做好标记后将准备好的麻醉穿刺针准确插入，同时需要注意进针深度，以4～6cm为佳，待第二次出现落空感时，将枕芯拔出同时引流脑脊液，并测量脑脊液压力。将导管置入深度为4～6cm时，拔出穿刺针，同时将引流管固定住，一端连上三通接头，在外部接上引流袋。

留管时间一般设置为3～7d左右。另外在引流过程中还需要注意调节引流量以及引流速度，一般在1d内引流量在100～200mL左右。对照组在手术后每天采取腰椎穿刺的方式放脑脊液，每次在放液过程中都需测量脑脊液压力，观察脑脊液压力当降至初始压力的一半时，即停止放液，同时检查每次释放的脑脊液生理以及颜色变化，直至颜色恢复无色时即停止对患者进行腰椎穿刺。终止引流的条件为：(1)脑脊液中蛋白浓度低于0.4g·L-1；(2)夹管后1～2d内通过CT复查显示脑室未发生明显增大。

1.3 观察指标

(1)比较两组患者头痛程度评分、头痛时间以及脑脊液压力，将患者头痛程度等级按照0～10分给予打分，其中患者头痛程度越严重分值越高。(2)比较两组患者脑脊液红细胞数目变化，在手术后第1天，对采取的脑脊液进行常规化验，之后隔1天采集1次，采集3次后，术后第7天时再采集一次，观察两组患者在不同时间点时脑脊液红细胞数目变化情况。(3)比较两组患者脑积水发生率，待患者术后3周后，均采取颅脑CT复查，患者在出院后仍对其进行随访，其中每隔2月复查一次，均随访半年。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者头痛程度评分、头痛时间以及脑脊液压力比较

观察组患者头疼程度评分以及头痛持续时间均明显低于对照组，脑脊液压力数值在观察组中也明显低于对照组，差异均具有统计学意义 (P<0.05)，见表1。

表1 两组患者头痛程度评分、头痛时间以及脑脊液压力比较

2.2 两组患者脑脊液红细胞数值变化比较

术后第1天时，两组患者脑脊液红细胞数值比较没有明显差异(P>0.05)，在术后第2天和第3天时，两组患者脑脊液红细胞数值明显低于第1天，其中观察组较对照组脑脊液红细胞数值降低更多,组间比较具有明显差异(P<0.05)，在第7天时两组患者脑脊液红细胞数均恢复正常值范围，但观察组数值较对照组更低(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者脑脊液红细胞数值变化比较

2.3 两组患者脑积水发生率比较

在住院期间，两组患者脑积水发生率比较没有明显差异(P>0.05)，出院半年后，观察组脑积水发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者脑积水发生率比较[n(%)]

2.4 对动脉瘤破裂出血患者预后单因素分析

性别、年龄、循环动脉瘤发生部位以及手术方式与患者脑积水的发生率无明显差异(P>0.05)，而不同Hunt-Hess分级以及脑室扩大与否均与患者脑积水发生率具有明显差异(P<0.05)，见表4。

表4 动脉瘤破裂出血患者预后单因素分析(n)

2.5 动脉瘤破裂出血患者预后多因素Logistic回归分析

对单因素分析中差异具有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，发现Hunt-Hess分级以及脑室扩大在95%可信区间内均不包含1，且(P<0.05)，因此可认为这些因素都是腰大池引流后出现脑积水的独立危险因素，与脑积水的产生显著相关，见表5。

表5 动脉瘤破裂出血患者预后多因素Logistic回归分析

3 讨论

动脉瘤破裂后会造成蛛网膜下腔出血，该病作为心血管疾病中一类具有高致残和致死率类的疾病，在发病早期其病死率就可达到40%，而在幸存者中也有超过一半患者脑部均受到不同程度的损伤[10]。目前，在临床上通常采用以下两种方式进行治疗，即介入栓塞或手术夹闭，虽然这两种治疗方式能有效降低患者致残和死亡率，但是在术后患者会产生一些并发症，如脑水肿或脑积水，对患者预后产生严重影响[11]。而腰大池引流作为术后后续治疗手段，可将患者脑脊液中的血液有效清除，减少异物对脑膜的刺激，从而降低脑室无梗阻患者并发症发生率。

在本研究中，观察组采取腰大池引流术放出脑脊液，对照组采取常规腰椎穿刺术放出脑脊液。对患者行腰大池引流时需严格控制引流的速度以及引流量，其中通过临床研究显示成人每日产生脑脊液量一般为400mL左右，故在采取腰大池引流时切不可过度引流，因为过度引流可能会造成蛛网膜下腔塌陷，使含有血液的脑脊液不能及时清除，将导致患者脑血管出现梗死或痉挛等不良反应[12]。本研究结果显示，观察组患者头疼程度评分以及头痛持续时间均明显低于对照组，脑脊液压力数值在观察组中也明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。在术后第2天和第3天时，两组患者脑脊液红细胞数值明显较第1天时低，其中观察组较对照组脑脊液红细胞数值降低更多，组间比较具有明显差异(P<0.05),在第7d时两组患者脑脊液红细胞数恢复正常值范围，但观察组数值较对照组低(P<0.05)，说明腰大池引流可以缓解患者头痛程度以及头痛时间，降低脑脊液压力。主要原因是因为腰大池引流可以刺激更多脑脊液分泌，将原有血性脑脊液进行稀释，另外在行腰大池引流时会将原有脑脊液释放出去，在该过程中颅内压力就会下降，同时也促进脑脊液循环可以更快恢复[13]。出院半年后，观察组脑积水发生率明显低于对照组(P<0.05)，说明腰大池引流有利于降低脑积水发生率。脑积水的发生与脑脊液中蛋白含量升高有关，因为脑脊液中蛋白含量升高时，会导致脑脊液黏滞度升高，由于腰大池引流可以刺激更多脑脊液分泌，稀释原有血性脑脊液，使脑脊液中蛋白含量降低，其黏滞度也会相应下降。

此外，本研究对可能影响动脉瘤破裂出血患者预后单因素进行分析，发现性别、年龄、循环动脉瘤发生部位以及手术方式与患者脑积水的发生率无明显差异(P>0.05)，而不同Hunt-Hess分级、循环动脉瘤发生部位以及脑室扩大与否均与患者脑积水发生率具有明显差异(P<0.05)。根据包庆泉等[14]的研究结果显示患者年龄越大，其患脑积水的概率相应也会更高，而本研究结果显示年龄与脑积水的发生率无显著差异，由于本研究与包庆泉研究并不完全相同，本研究在术后另外对患者采取腰大池引流，说明年龄并不是影响腰大池引流预防脑积水的影响因素。关于手术方式对患者发生脑积水的发生率的影响并没有统一定论，其中本研究与Dam等[15]的研究结果一致，均证明手术方式与脑积水发生没有显著关联。选择单因素分析中差异具有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，发现Hunt-Hess分级以及脑室扩大在95%可信区间内均不包含1(P<0.05)，认为这些因素都是腰大池引流后出现脑积水的独立危险因素，与脑积水的产生显著相关。其中在Yang等[16]的研究中发现，Hunt-Hess分级越高，脑积水发生的概率就会越大，其与脑积水的发生呈正相关。因此，在患者入院后正确评估其Hunt-Hess分级对预防动脉瘤破裂出血后脑积水疗效具有重要意义。

综上所述，对动脉瘤破裂出血患者采取腰大池引流术，不仅有利于缓解患者头痛程度，降低脑脊液压力，同时还能减少脑积水发生率，同时发现Hunt-Hess分级以及脑室扩大为腰大池引流后出现脑积水的独立危险因素，应予以充分关注。