王 鑫，张成祺，裴济民，徐顺利

(新乡市第一人民医院 骨一科，河南 新乡 453000)

临床统计表明，腰椎间盘突出症是骨科门诊最为多见的疾患之一[1]。主要是因为腰椎间盘发生退行性改变后，在外力因素作用下造成神经根受压导致一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状，使患者的日常生活受到影响。目前，该类患者多数采用保守治疗，但部分患者的疗效较差，需采取手术治疗[2]。单纯髓核摘除术，是治疗腰椎间盘突出症的常规方法，该术式整体效果欠佳。随着微创技术完善，微创手术被广泛用于临床，并且成为治疗腰椎间盘突出症的理想方法。为此，本文就我院腰椎间盘突出症患者开展研究，比较分析单纯髓核摘除术、微创手术的效果差异，旨在为该患者选出最为合理的手术方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾并分析2015-01～2017-12于新乡市第一人民医院115例腰椎间盘突出症患者的临床资料，研究对象纳入标准：(1)符合《安徽省腰椎间盘突出症分级诊疗指南(2015年版)》[3]，且术前经X线、CT及MRI检查确诊为腰椎间盘突出症；(2)存在手术指征；(3)经3个月以上保守治疗无效者(急性发病除外)。排除标准：(1)有腰椎手术史；(2)合并可能影响植骨愈合相关疾病，如甲状腺功能异常、肾功能不全等；(3)伴有严重心、脑血管疾病者；(4)脊柱发育畸形、伴有强直性脊柱炎、椎管狭窄等。根据随访资料将所有患者分为两组：椎间孔镜微创手术组(研究组)50例，年龄32～64岁，平均(40.5±5.4)岁，病程2.5～8年，平均(4.1±1.2)年，腰椎间盘突出位置为32例L3、18例S1。单纯髓核摘除减压组(对照组)65例，年龄34～64岁，平均(41.3±5.5)岁，病程3～8年，平均(4.3±1.1)年，腰椎间盘突出位置为34例L3、31例S1。经过统计学计分析，两组数据资料比较，具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者均采用俯卧位，常规消毒铺巾，C型臂X线机透视定位，后侧入路，在此基础上：(1)研究组：采用局部麻醉，在C型臂透视下，选择正侧位透视，明确手术节段、穿刺点，将导引穿刺针到达靶点，逐步下入工作导管，建立工作通道，放置椎间孔镜，在镜下观察组织结构，避开神经、血管，辨析韧带与纤维环与髓核，为了进一步了解突出的椎间盘与硬膜囊和马尾神经之间的关系，进行椎间盘髓核染色或/和硬膜囊造影(用亚甲蓝和碘海醇混合比例1：4注入1～2mL，将髓核染为蓝色，便于观察突出物形态及摘除情况)，边冲洗边观察，确认无误后，摘除突出的髓核或纤维环，若有神经根管狭窄，则需磨除部分骨质，进行减压，冲洗，缝合伤口。(2)对照组：后正中切口，长度约3～4cm，依次切开皮肤、筋膜、肌肉，从棘突一侧暴露病变节段，显露椎板及黄韧带，切开纤维环，显露神经根、椎间盘，直视下保护神经根，并摘除突出组织，解压神经根，留置引流管，缝合伤口。

术后处理，按医嘱予以抗生素、地塞米松、神经营养药物，随着病情恢复进程，嘱咐、指导患者进行直腿抬高训练，逐渐过渡至腰背肌功能训练。

1.3 观察指标

(1)围手术期参数：评价术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用；(2)腰椎JOA功能评分：于术前、术后3周、术后6周评价JOA评分，包括膀胱功能、日常生活动作、体征、自觉症状4个指标[4]，评分越高，功能恢复越好；(3)改良MacNab疗效[5]：优：临床症状及体征完全消失，恢复正常的工作和生活；良：临床症状及体征得以改善，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状及体征减轻，活动受限，影响正常的工作和生活；差：治疗前后无差别，患者的生活及工作等无法正常进行；优良率=(优+良)/总例数×100%；(4)复发率：随访6个月期间，统计且记录。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组围手术期参数比较

研究组手术时间、术中出血量、住院时间均少于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组围手术期参数比较

2.2 两组腰椎JOA功能评分比较

组间术前JOA评分无明显差异(P>0.05)，但组间术后3周、术后6周的JOA评分比较差异显著(P<0.05)，见表2。

表2 两组腰椎JOA功能评分比较分)

2.3 两组改良MacNab疗效比较

研究组优良率96.00%显著高于对照组84.62%,差异显著(P<0.05)，见表3。

表3 两组改良MacNab疗效比较[n(%)]

2.4 两组复发率比较

研究组复发率为16.00%(8/50)，对照组复发率为4.62%(3/65)，研究组与对照组比较无显著性差异(χ2=3.020，P=0.082)。

3 讨论

近些年，随着我国微创技术的进一步完善、改进，微创手术因创伤小、恢复快、等优点，逐渐被广泛应用于脊柱外科手术中。结合部分临床实践研究调查，发现大部分患者对于微创手术具有较高的倾向性，且要求越来越高[6,7]。在多数脊柱外科微创手术中，主要采用微创通道与椎间孔镜，其应用较为普遍，且疗效较为肯定。

研究结果显示：微创手术比单纯髓核摘除术更有助于治疗腰椎间盘突出症，主要表现在研究组手术时间、术中出血量、住院时间均少于对照组，表示微创手术较单纯髓核摘除术效果优，可节省手术时间，减少出血量，促进患者术后恢复。结果显示，研究组术后3周、6周的JOA评分较对照组高，以及优良率96.00%显著高于对照组84.62%，表示与单纯髓核摘除术比较，微创手术可有效保护机体组织，减少创伤，再加上无需切除椎板、韧带及肌肉，所以能够良好的保护神经、椎管组织，以维持腰椎稳定性。值得注意的是，研究组术后复发率16.00%高于对照组4.62%，但无显著差异，考虑与微创手术操作复杂所致侧神经根管狭窄增加复发风险有关。为此，在实践工作中选择微创手术时应严格掌握手术适应证，并结合患者实际病情，选择适合术式，以保证获取最佳治疗效果。总的来讲，腰椎间盘突出症手术重在重建脊柱稳定性、解除髓核对患者神经组织的压迫。所以，认为腰椎间盘突出症的经典术式-单纯髓核摘除术可切除已退变髓核、松解受压神经，减小患者椎间盘内压力，保存椎间盘结构，缓解椎间盘退行性改变，但无法处理病变软骨终板，难以摘除全部髓核，残留髓核可刺激外周神经末梢，表现为疼痛，再加上该术式对组织创伤大，所以无法达到良好的预期目标。而微创手术因符合微创理念，可缩短手术时间，减少出血量，减轻对软组织、背部肌肉的损伤，不易破坏脊柱稳定性，可有效恢复脊柱生理功能，所以除了满足患者治疗需求之外，还可有效保护血管、神经，改善病情、缓解疼痛，促进恢复，加之操作简便、费用相对较低，所以医生便于操作，而患者更易接受。

总之，微创手术整体效果较单纯髓核摘除术优，但容易增加术后复发风险。在实践工作中，应结合实际状况，选择合理术式。