孔令楠

(佳木斯市肿瘤结核医院,黑龙江 佳木斯 154007)

临床上，关节结核为继发病变[1]，据有关调查数据显示，在关节结核患者当中，有90%左右的病例继发于肺结核，而余下较少数的病例则继发于淋巴或者消化道结核[2]。人体的关节在结核杆菌入侵之后，会出现局部破坏以及化脓性病变的情况[3,4]，患者于发病初期可表现出肌肉痉挛与关节疼痛的症状，使得关节活动明显减少，病情进展至晚期后，因关节被破坏，引起关节功能的障碍，进而导致了畸形[5,6]。目前，手术是关节结核的一种常用治疗方式，能抑制疾病进展，改善患者预后[7]，但若患者在围术期中不能得到细致的护理，将会引起诸多的并发症，如压疮和下肢深静脉血栓等[8]。为此，笔者选取了80例关节结核手术患者，旨在分析并发症关注环节前移护理在关节结核术中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017-11～2018-10本院接诊的关节结核手术患者40例，纳入对照组中，女17例，男23例；年龄21～59岁，均值(43.19±4.28)岁；体重41～82kg，均值(56.91±6.43)kg；膝关节结核者10例、踝关节结核者11例、髋关节结核者12例、肘关节结核者7例。2018-11～2019-10本院接诊的关节结核手术患者40例，纳入实验组中，女16例，男24例；年龄20～59岁，均值(43.85±4.17)岁；体重40～83kg，均值(57.12±6.39)kg；膝关节结核者9例、踝关节结核12者、髋关节结核者10例、肘关节结核者9例。研究获得医院伦理委员会批准。两组结核类型等资料对比(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准[9,10]

纳入标准：患者临床资料完整，在入院后经相关检查明确诊断，有结核病灶清除术适应证；患者术前常规检查都正常，签署了知情同意书。排除标准：脓肿破溃有窦道者、活动性肺结核者、有严重内科疾病者、中途转院者、关节结核复发者与凝血功能异常者。

1.3 方法

本院自2018年11月开始在完善关节结核围术期常规护理的基础之上加用并发症关注环节前移护理，内容如下。(1)科室护士长带领全科护士，通过查阅文献的方式，同时结合临床经验，分析并明确关节结核术后的常见并发症，包括压疮、疼痛、便秘、体位性低血压和感染等。采取循证护理的模式，找到证据级别比较高的并发症预防对策，根据科室护理实践予以本土化调试，并制定出个体化的护理方案，此后，完成护理实践。(2)术后对于硬膜外麻醉者，指导取去枕平卧位，保持6h左右。要提前告诉患者选择去枕平卧位的目的是为了避免体位性低血压的发生，若患者对此存在疑问，要耐心解释，以取得其积极配合。术后1～2d，嘱患者尽量取平卧位，防止因脑脊液大量渗出而导致头痛。(3)手术结束后，通常需要利用石膏对伤口进行固定，由于患者回病房后石膏尚未干透，所以，在搬动患者的过程中要安排专人固定石膏。嘱患者取平卧位期间要确保患肢比心脏高出10～20cm。搬运、功能训练和翻身时，于受力部位对石膏进行保护与支持，避免断裂。确保石膏清洁，避免引流液或者大小便对石膏造成污染。对于石膏固定时间为24～48h者，要严密观察其肢体血液循环功能的变化情况，若有异常立即告知主治医师。(4)主动询问患者有无不适感，准确评估疼痛程度，分析疼痛产生的原因，并指导患者通过转移注意力的方式减轻疼痛感，比如：做放松训练、讲笑话、深呼吸运动、聆听轻音乐等。若疼痛较为剧烈，或者患者主诉疼痛无法耐受，要严格遵医嘱指导其使用镇痛药物。(5)若患者术后留置引流管，要注意观察引流液的性质和颜色，准确记录引流量，检查引流管是否通畅，避免引流管弯曲或者受压。每日按时对引流袋进行1次更换，防止感染。(6)若患者食欲不振，采取静脉输注的方式使用抗结核药物，比如：利福平和异烟肼等，以减轻药物对患者胃肠道造成的刺激。手术后14d，调整为口服用药，注意观察患者有无皮疹、耳鸣或者视物不清等不良反应。嘱患者严格遵医嘱规律用药，切勿擅自停药。(7)于骨突部位下方增垫棉垫(或者气圈)，利用50%乙醇对骨突部位进行按摩，注意观察局部受压皮肤状况，避免发生压疮。按时协助患者翻身，为患者制定个体化的营养食谱，增强机体抵抗力。提高床单位的质量，确保床被单清洁与干燥，若床单受到污染，要立即更换，以免发生褥疮。嘱患者尽量选择食用易消化且富含粗纤维的食物，可适当多进食一些新鲜蔬果，予以腹部按摩护理，促进肠道蠕动，预防便秘。教给患者正确排痰的方法，予以患者拍背护理，若有必要，可对患者施以雾化吸入治疗，以免引起肺部感染。(8)将术后早期功能训练的重要性告诉患者，寻求医生的帮助，根据患者病情状况，制定科学的功能训练方案。宜采取心理护理和实际操作相结合、动静结合以及主/动被相结合法，指导患者进行康复训练。每周五下午组织患者开展1次健康教育活动，增强患者自我保健意识。注意观察患者下肢皮肤的颜色、感觉和温度等，询问患者有无下肢疼痛或者肿胀等异常情况，若患者主诉有不适感要立即处理，以免形成深静脉血栓。(9)积极与患者沟通，了解患者的想法，注意观察患者情绪变化，利用温和的语言关心患者，同时予以患者精神和心理上的安慰。若患者同意，可在病房中播放轻柔的音乐，促使患者放松心情。指导患者采取看书、与他人聊感兴趣的话题或者深呼吸等方式减轻心理压力。(10)患者出院前1d，嘱回家后要多休息，注意劳逸结合，避免熬夜，坚持规律与足量服药，按时回院复查。建议患者进食富含营养的食物，确保饮食均衡。每日做适量的关节主/被动训练，保持心情愉悦。

1.4 评价指标

统计两组压疮及其他并发症(关节强直，便秘等)发生例数，便于后期分析。患者离院前1d，组织开展护理满意度调查工作，其调查内容主要有：基础护理、健康教育、护患沟通、护士态度和并发症预防效果等，将调查结果用0～100分的形式进行表示，同时按照下述标准对满意度进行分级：不满意<60分、一般61～89分、非常满意≥90分。将1-(不满意/例数)×100%作为满意度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 压疮发生率分析

实验组0例发生压疮，对照组3例发生压疮，占7.5%。实验组压疮发生率比对照组低(χ2=6.0018，P<0.05)。

2.2 其他并发症发生率分析

实验组其他并发症发生率2.5%，比对照组20.0%低(P<0.05)。见表1。

表1 两组其他并发症的对比分析 [n=40，n(%)]

2.3 满意度分析

实验组患者满意度97.5%，优于对照组82.5%(P<0.05)。见表2。

表2 两组满意度的对比分析 [n=40，n(%)]

3 讨论

目前，关节结核在我国临床上具有高发病率，其病灶通常发生于关节部位，可严重损害患者的身心健康[11,12]。尽管，通过手术治疗能够提高关节结核患者病情控制的效果[13]，但切口比较大，且创面宽，加之关节部位的脂肪比较少，活动量大，神经较为丰富，术后极易并发关节强直、压疮与深静脉血栓等并发症，不利于患者病情的恢复，且能降低其生活质量[14,15]。所以，护士有必要强化关节结核患者术后的护理工作，以尽可能的减少各种并发症的发生风险，促使患者病情早日康复。

并发症关注环节前移护理为新兴的护理模式之一[16]，要求护士在护理实践的过程当中，先对并发症进行明确，并通过查找资料，结合临床实践的方式，找到并发症的有效预防对策，然后再根据患者的实际情况，制定出科学的护理方案，以将护士的关注视野从并发症出现之后的被动性干预逐渐转变成为在并发症出现之前积极采取一系列有效的措施对相关危险因素进行主动干预，不仅有助于避免并发症的发生，还能有效摆脱常规护理在思维模式上的缺陷，使护士能够充分利用积极的行为和意识来对护理问题进行解决[17,18]。通过开展并发症关注环节前移护理工作，能够促使护士将实际护理经验和一些优秀的研究成果进行有效的结合，从而确保了并发症明确这一环节的实效性、科学性以及先进性，如此一来，便能在最大限度上提高护理措施的针对性以及准确性，进而有助于提高并发症预防的效果[19]。现代研究表明，采取并发症关注环节前移护理法对结核病患者进行围术期干预，能够促使护士主动的深入性探查以及探讨各类护理问题，并对相关阻断性措施进行收集、评价和归纳，确保每个护理措施都具备明显的本土化调试以及循证医学特征等优势，同时也能提高护士对各种措施进行理解和执行的效果[20]。此研究中，实验组压疮与其他并发症发生率比对照组低(P<0.05)；实验组患者满意度比对照组高(P<0.05)。

综上，选择并发症关注环节前移护理方案，对关节结核手术患者进行干预，可有效避免各种并发症的发生，并有助于改善护理满意度，建议推广。