郑 娜，赵卫东，杨红梅

(新乡市中心医院1.CT室；2.儿科，河南 新乡 453000)

先天性膈疝是由于膈肌先天发育缺损而导致腹腔脏器突入胸腔的儿科危急重症，常影响新生儿心肺发育与功能，其病死率高，一旦确诊需进行手术修补[1]。新生儿无手术禁忌证可先采用有效措施稳定呼吸、循环功能，再进行缺损膈肌修补、腹腔脏器还纳与肺功能恢复等手术治疗，促进新生儿肺部组织复张而逐渐恢复正常呼吸[2，3]。先天性膈疝病情危急，采用有效的护理可保障患儿生命体征稳定进而提高存活率，优化细节护理可对全方位细节进行优化护理，并对患儿各护理问题进行针对性护理，其作为科学有效的护理方式在众多疾病得到广泛应用[4，5]。本研究探讨优化细节护理在新生儿先天性膈疝手术围术期的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016-08～2019-08于我院行先天性膈疝手术的新生儿76例，采用随机数字表法将其分为研究组与对照组各38例，研究组男22例，女16例；膈疝位置：左侧34例，右侧4例；体重2.3～5.1kg，平均(3.04±0.48)kg；出生孕周36～40周，平均(38.32±0.83)周。对照组男24例，女14例；膈疝位置：左侧33例，右侧5例；体重2.2～4.9kg，平均(2.92±0.41)kg；出生孕周37～40周，平均(38.64±0.86)周。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准

纳入标准：符合先天性膈疝的临床症状[6]，出生后出现呼吸急促、缺氧等症状，经由胸腔叩诊为鼓音、浊音，可闻肠鸣音；经超声、X线片等影像学检查确诊；出生28d内的新生儿；患儿家属知情同意，签署知情同意书。

排除标准：非先天性膈疝患儿；伴有染色体遗传病或具有凝血功能异常者；合并严重代谢性疾病、免疫系统疾病者；合并其它严重先天畸形或严重肝肾功能异常者。

1.3 方法

两组患儿分娩后均进行气管插管，对各项指标进行完善并准备胸腔镜膈疝补修术治疗。

对照组予以常规护理，其中包括保暖、胃肠减压、维持水电解质平衡、呼吸道护理与抗感染处理等，并对患儿呼吸、血压、心率、应激反应与肌张力等指标进行密切监测。

研究组在对照组的基础上予以优化细节护理，(1)护理方案制定：在科室以PPT的形式对护理人员进行新生儿先天性膈疝手术围术期护理培训，每周1次，每次30min，提高其技术操作能力。护理人员根据患儿实际情况制定合理的护理方案，并对围手术期中护理程序与环节按照术前、术后进行细致划分，对各环节护理中各细节单元进行分类执行，对各护理环节中出现的问题进行有效评估并制定并实施解决方案，结合影响护理过程的因素对护理环节进行优化。(2)术前护理：①呼吸护理：根据患儿呼吸障碍情况进行针对性辅助通气，患儿呼吸障碍较轻微可予以低流量氧气吸入，情况严重者使用高频呼吸机，同时应注意需先留置胃管避免腹胀加重而导致呼吸困难加重。②体位调整：患儿调节为患侧卧位、头高脚底的体位。③保暖护理：可采用液体石蜡油进行油浴，并对血迹等进行清除以避免新生儿体温下降。并将新生儿置入恒温暖箱，调节恒温暖箱为28～32℃而保持患儿处于中性温度，同时暖箱中湿度调节为60%～75%并对水槽中灭菌蒸馏水进行定时更换。④胃管护理：定时抽吸胃内容物，同时需准确记录引流物的量与性质，为营养治疗提供参考。⑤营养护理：及时纠正患儿贫血、脱水并补充1～3g·kg-1·d-1的氨基酸、10～12g·kg-1·d-1的葡萄糖、120～160mL·kg-1·d-1水分与1～3g·kg-1·d-1脂肪乳。(3)术后护理：①呼吸监测：密切监测患儿面色、心率与呼吸等生命体征，间隔2h记录呼吸机参数并根据血气分析对呼吸机参数进行调整，护理人员记录呼吸机参数时要检查气管插管是否稳固，避免引流管受压、弯曲或者脱出，保证气管插管在通气期间处于良好稳固状态，并加强气道管理。护理人员需根据吸痰指征，并当患儿出现可见与可闻呼吸道分泌物、发绀烦躁等症状时需对呼吸道分泌物堵塞情况进行考量与吸痰。定时对患儿进行拍背、吸痰等而辅助其排痰，吸痰管需选择适当型号，吸痰时间不易超过10s且需保持动作轻柔。②腹腔引流：患儿术后的腹腔引流管通路需保持密闭且无菌，引流口出敷料需保持干燥干净，做到2～3d更换一次敷料。观察引流液并间隔8h准确记录其量与性质，通过间隔1～2h定时按压引流管保障引流通畅。待拔管后密切观察患儿是否憋气、呼吸与伤口出血及渗出等状况，对异常情况及时上报医师。③体位护理：可术后呼吸机辅助呼吸时将床头抬高30°，较术前护理要更注重头高脚低的角度。④体温护理：操作同术前保暖护理，但需要将床温调整为28～30℃、湿度调整为50%～60%。⑤营养支持：术后常禁食2～3d，在患儿禁食期间需维持水电解质、酸碱平衡，予以全静脉营养支持，保障患儿血糖维持正常水平。待患儿腹部无异常且呼吸机撤离后予以患儿持续微量经管饲喂养，并根据患儿耐受情况逐渐增加奶量，在2～3d后患儿可进行吞咽功能训练并逐渐向经口喂养进行过渡，量由少至多，若经口喂养过程中出现呼吸困难等症状需予以吸氧并充分休息。⑥切口护理：护理人员需密切关注患儿伤口敷料渗出情况并采用有效方式保持切口干燥、清洁，并及时有效处理切口渗液与出血情况。⑦防止并发症：在各种护理操作时遵循无菌操作，同时严格执行消毒隔离制度，使用空气消毒机每周消毒1次，并保持病室清洁，亦应控制探视人数与次数。两组患儿均护理至病情恢复。

1.4 观察指标

比较两组患儿手术时间、术后24h的动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、术后进食时间与住院时间，记录两组患儿术后7d内并发症发生情况与病死情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床指标比较

研究组患儿手术时间、术后24h的PaCO2、术后进食时间与住院时间均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 术后并发症发生情况比较

研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[n=38,n(%)]

2.3 患儿病死率比较

研究组患儿病死12例，病死率为28.95%；对照组患儿病死17例，病死率为52.63%。两组患儿病死率无明显差异(χ2=1.394，P=0.238)。

3 讨论

先天性膈疝新生儿心肺功能具有严重障碍，其病死率高，修复术可有效解除肺脏外压并促进新生儿恢复，但患儿呼吸循环衰竭与术后并发症等仍困扰医护人员[7，8]。优化细节护理将围手术期护理过程细致分解为多个护理单元，对各个护理单元进行优质化处理进而保障患者手术顺利进行，同时亦可进行针对性护理服务而有效满足患者各方面需要，最终改善患儿疾病状态与促进患者术后康复。

研究显示，研究组患儿手术时间较对照组显著缩短，这可能是因为术前通过呼吸护理、腹腔引流、营养支持等细节单元优化护理，可维持患儿生命体征稳定进而有利于手术顺利进行，从而起到缩短患儿手术时间的作用。研究组术后24h的PaCO2水平较对照组显著降低，其原因在于优化细节护理对患儿先天性膈疝围手术期中各护理程序与环节进行细致划分，并结合患儿实际情况与潜在问题进行各细节单元优化，术后通过呼吸监测、腹腔引流、体位护理、体温护理与营养支持等各护理环节进行优化护理，可有效促进患儿肺功能恢复。本研究中，研究组术后进食时间与住院时间均低于对照组，在新生儿先天性膈疝围手术期应用优化细节护理促进患儿呼吸功能恢复并缩短患儿恢复时间，故患儿术后进食时间和住院时间缩短。通过建立有效的优化细节护理方案，并在术前应用优化细节护理可积极改善患儿呼吸循环功能并维持患儿生命体征稳定，在行手术修补时可降低呼吸循环衰竭发生情况，在术后进行切口护理、防止并发症等护理，同时对并发症使用针对性处理措施，可降低呼吸窘迫、感染等并发症发生率，进而降低患儿由于并发症而导致死亡率。

综上，优化细节护理在新生儿先天性膈疝手术围术期具有良好应用效果，有利于维持患儿围手术期生命体征稳定，可促进患儿呼吸功能恢复并降低患儿并发症发生率。