蔡 楠，高 红

(河南省中医院心病科二区，河南 郑州 450000)

慢性心衰病情复杂，具有死亡率高、并发症多等特点，病程相对较长，因此，长时间的护理至关重要，护理指导的缺乏会导致疾病进展，生活质量降低，症状反复[1]。因此，为改善慢性心衰患者的出院后生活质量，提高其自护意识和自护行为，延续性护理日益得到医护人员的重视。近年来，在延续性护理中较为常用的是三位一体护理，结合了家庭管理、社区管理和专科医院三者，转变患者不良习惯，使患者日常生活行为得到规范，有助于改善病情，预防症状反复发作[2]。本研究对慢性心衰患者的延续性护理中采用三位一体护理干预，观察其对生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019-01～2019-10于河南省中医院就诊的共86例慢性心衰患者作为研究对象，按随机数字表法将所有患者分为对照组(n=43)和研究组(n=43)。其中对照组患者采用常规延续性护理，研究组患者采用三位一体延续护理干预。对照组中男28例，女15例；年龄48～82岁，平均(62.15±15.87)岁；NYHA心功能标准分级：24例II级，19例III级；原发病：18例扩张型心肌病，3例肺源性心脏病，22例冠心病。研究组中男30例，女13例；年龄49～79岁，平均(61.76±14.65)岁；NYHA心功能标准分级：18例II级，25例III级；原发病：17例扩张型心肌病，3例肺源性心脏病，23例冠心病。两组患者基线资料对比均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

(1)符合心衰诊断标准[3]：临床症状包括体液潴留、呼吸困难等；超声心动图提示心功能不全；心脏X线提示心脏增大；心电图提示左室肥厚、心肌损害、心律失常等；心衰标志物B型利钠肽、N末端B型利钠肽原等增高；(2)无认知障碍；(3)稳定性心衰；(4)心功能分级II～III级。

排除标准：(1)合并恶病质；(2)合并肾、肝、脑、肺等脏器损害；(3)终末期慢性心衰。

1.3 研究方法

对照组患者采用常规延续性护理管理，出院前对患者进行运动指导、休息指导、用药指导、饮食指导等常规健康宣教，出院后每半个月电话随访，评价近期表现，发现存在问题，并及时纠正。护理干预共3个月。

研究组患者采用三位一体护理干预，即专科医院-社区管理-家庭管理相结合，具体方法如下：(1)护理人员：培训并学习三位一体管理方法，给每个患者均建立完整个人随访档案并传上传至医院内部网络系统，包括患者姓名、性别、年龄、心功能分级、出院带药、出院时间、文化程度、临床检查、既往病史、联系方式等。(2)护理干预计划：对不同患者制定针对性护理干预计划，具体方案如下：如每半个月上门随访一次，动态评估患者健康状态，护理方案根据病情及时调整，及时掌握疾病变化情况。饮食护理：针对性制定与自己饮食习惯相符的饮食计划，忌辛辣刺激、禁烟禁酒，并进行合理补充营养。运动护理：为改善慢性心力衰竭患者的血液循环和提高心肺功能，制定合理的运动时间和运动强度的运动计划，帮助改善病情。如心功能III级患者，在床边活动及移步，10min/次，5次/日，然后逐渐转为室内活动，心功能II级患者，则进行步行练习，10min/次，5次/日，如出现心悸、气短、血压上升、面色苍白等情况，立即停止运动，如病情良好，则可进行户外运动。(3)健康知识宣讲：医护人员与社区卫生站联系，并每半个月组织患者进行一次健康知识讲座。通过网络平台定期向患者普及注意事项、发病机制等慢性心衰相关知识。每半个月在社区举行一次公开讲座，讲解慢性心衰病因、注意事项、急救方法、治疗进展、诊断、发病机制等内容，提前告知患者讲座地点和时间。重点讲解注意事项和治疗进展，指导患者并提高自我管理意识，掌握正确用药方法。(4)后续随访：对患者的饮食、运动情况进行及时随访，并记录在档案内，评估患者的情绪状态、用药依从性和自护行为，对发现的问题可以及时指导。社区服务人员每半个月对患者进行心电图检查，并发送至专科医院医务人员，记录入档案。(5)家庭管理：通过微信、电话等方式与患者及家属保持密切联系，医务人员随时根据患者的提问给予建议，加强病友之间的互动交流，寻求心理安慰。

1.4 观察指标

(1)生活质量：患者生活质量采用明尼苏达心衰生活质量问卷(MLHFQ)量表[3]进行评价，每个条目0～5分，0分：未发生；1分：很少；2分：较少；3分：偏少国；4分：一般；5分：很多，共21个条目，包括症状领域、情感领域和躯体领域，具体包括如踝关节或腿出现肿胀、白天被迫坐下或躺下休息、步行或上楼困难等，患者生活质量越差分值越高。观察两组患者干预前后生活质量评分。(2)服药依从性：患者服药依从性采用MORISKY量表[3]进行评估，每个问题答案有所有时间、经常、有时、偶尔、从不，共8个题目，分值分布为0分、0.25分、0.5分、0.75分和1分。患者服药依从性越高得分越高。(3)认知功能：患者认知功能采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[3]进行评估，总分30分，共7个方面，患者认知功能越好，分数越高。观察两组患者干预前后生活质量评分。(4)自护行为：患者自护行为采用欧洲心衰自护行为量表(EHFSCB-9)[4]进行评价，总分12～60分，共12个条目，患者自护能力越差，分值越高。(5)再住院率和急诊就诊率：记录患者出院后3个月的再住院率和急诊就诊率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者生活质量评分

两组患者干预前MLHFQ总分和各项得分对比均无统计学差异(P>0.05)，研究组患者干预后总分和各项得分均明显低于对照组，两组患者干预后总分和各项得分均明显低于各自干预前，且均有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者生活质量MLHFQ评分比较分)

2.2 两组患者MORISKY评分比较

两组患者干预前MORISKY评分、EHFSCB评分和MoCA评分对比无统计学差异(P>0.05)，研究组患者干预后MORISKY评分明显高于对照组，EHFSCB-9评分及MoCA评分明显低于对照组，两组患者干预后MORISKY评分明显高于各自干预前，EHFSCB-9评分和MoCA评分明显低于各自干预前，且均有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者MORISKY评分EHFSCB-9和MoCA评分比较分)

2.3 两组患者再住院率和急诊就诊率比较

对照组患者的再住院率和急诊就诊率均明显高于研究组，且均有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者再住院率和急诊就诊率比较[n(%)]

3 讨论

作为一种临床综合征，心衰的表现主要是心输出量减少，主要是由于心脏功能和结构异常导致，其具有易复发、病程长等特点，护理具有长期性特点，以往研究发现，如出院后仍保持原有生活习惯，其不良的行为习惯和健康理念极易导致其再次入院，影响疾病恢复[5]。因此，延续性护理对于心衰患者而言十分重要，传统的延续性护理无法达到高效识别、快速传递信息等，存在较大弊端。

作为慢性病护理效果的重要指标，生活质量与患者自护能力密切相关。本研究结果显示，三位一体护理干预与传统护理干预均可有效提高患者生活质量，但三位一体护理干预对生活质量改善更为显著，这可能是由于三位一体护理干预后患者自护能力较好，可提高患者生活质量，督促自我行为[6]。

本研究结果显示，研究组患者干预后MORISKY、MoCA评分均明显高于对照组，EHFSCB-9评分明显低于对照组，这说明，应用三位一体护理干预可改善患者的认知情况，使患者保持良好的用药依从性，提高自护行为。作为一种慢性疾病，慢性心衰需要系统化、周全的护理管理方案，患者能全面掌握突发情况应对方法，依托社区卫生站，定期组织讲解疾病相关知识，共享信息资源，实现持续护理干预，及时指导患者自护行为。

慢性疾病的延续性护理中目前较为先进的护理方法为三位一体管理模式，护理管理模式为医院-社区-家庭模式，构建以患者为中心的护理模式，达到资源互补目的，整合各方优势[7]。本研究结果还显示，三位一体护理干预相较于传统护理干预，能明显降低患者再住院率和急诊就诊率。这主要是由于三位一体护理干预通过结合专科医院-社区服务-家庭管理，护理计划做到有针对性、详细完善，使医疗服务尽量做到全面。通过制定患者个人档案，根据患者的随访情况对护理方案进行及时调整，并密切了解其病情变化。另外，患者家庭成员和社区卫生站也参与到疾病管理过程中，定期开展疾病相关知识讲座，增强其护理意识，使患者及家属掌握更多的护理知识。监督管理患者的日常生活行为，对患者行为进行从家属到医护人员全方位监管，及时发现并改正患者的不良行为。

综上所述，三位一体护理干预可提高患者生活质量和自护能力，降低再入院率和急诊就诊率，总体应用效果较好。