李 蕊，马 丹，王水雨

(郑州大学第一附属医院神经重症监护病房，河南 郑州 450001)

近20年来，全球的脑卒中疾病负担逐年增加，我国脑卒中的发病率位列心血管、肿瘤等疾病发病率之首[1]。近年来，我国为脑卒中患者实施开放绿色通道、静脉溶栓等治疗措施，对于延长患者的生存时间产生一定的影响，但仍无法避免脑卒中患者产生肢体、语言功能障碍[2]。偏瘫是脑卒中恢复期的严重影响肢体、语言功能的并发症，患者主要存在本体感觉缺失、上下肢运动功能下降，造成患者的生活质量及活动能力大幅度下降。早期康复锻炼是偏瘫患者改善肢体功能、避免肌肉萎缩、足下垂、关节痉挛的主要方式，但患者常难以持久坚持，依从性差。中频脉冲具有通促进机体电生理效应产生，辅助镇痛及促进血液循环的作用[3]。本研究以中频脉冲为媒介，将神经肌肉训练融入中频脉冲治疗过程中，用以改善偏瘫早期患者的上肢及下肢康复效果。因此，将2018-06～2020-06就诊本院的偏瘫患者68例作为主要观察对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018-06～2020-06就诊本院的偏瘫患者68例，采用随机数字表法将患者分为对照组34例、观察组34例。对照组男18例、女16例；年龄49～80岁，平均(62.34±5.28)岁，原发疾病为脑梗死18例、脑出血16例，偏瘫病程7～60d，平均(42.31±10.15)d；观察组男19例、女15例，年龄49～80岁，平均(62.75±5.33)岁，原发疾病为脑梗死17例、脑出血17例，偏瘫病程7～59d，平均(43.39±10.07)d，两组患者性别、年龄、原发疾病、偏瘫病程比较均无显著性差异(P>0.05)存在可比性。本研究经本院医学伦理委员会审议并通过，纳入患者对本研究知情同意并签定知情同意书。纳入标准：①年龄49～80岁；②经影像学检查符合全国脑血管会议所制定的脑卒中诊断标准(1996年)；③经系统治疗后仍存在肢体功能障碍患者；④首次发病，偏瘫病程7～60d。排除标准：①精神疾病患者；②无法沟通及中途拒绝参与本项研究者；③伴发严重多器官功能障碍患者及肢体伤残患者。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组:采用常规康复锻炼，患者保持正确合适体位，以被动运动形式，保持患者的关节活动范围，内容包括肩胛带运动、Bobath握手等，配合桥式训练、腕关节背伸、踝关节背屈、平衡训练、步行训练及日常功能锻炼。在治疗过程中酌情选用PNF技术、Brunnstrom技术及辅助支具锻炼。

1.2.2 观察组:在对照组基础上中频脉冲神经肌肉训练。将中频脉冲理疗仪的电极置于上臂伸肌肌群、腕背伸肌、三角肌、冈上肌等位置进行中频电流刺激，仪器参数频率设置在20～30Hz，采用双向脉冲波，通断比为1：5，可依据患者具体情况加以调整，以患者能够耐受并具有肌肉收缩为宜，治疗时间设置在40min/h，1次/d，3次/周。把电极板涂导电胶固定于患侧的肱二头肌肌腹、前臂旋前肌、股二头肌肌腹、胫股前肌，每个部位治疗10min，治疗强度以患者舒适且存在肌肉收缩为宜，3次/周，然后选取上肢的尺泽、集泉、内关、合谷；下肢取环跳、三阴交、阴陵泉、太冲，每个穴位20min，3次/周，治疗结束关闭电源。28d为1疗程。

在患者中频治疗结束后，进行上肢神经肌肉训练，将健侧肢体用休息位手夹板固定，同时悬吊健侧上肢，依据患者功能障碍程度，把患侧的手运动分解为多个小部分，鼓励患者重复、强化患侧手部运动，以刚好超过肌肉运动能力为主要目标，上肢依次是拇指伸缩运动、握持球体运动、提拉重物运动，下肢依次是坐位在无法独立完成训练时，适当增加辅助器械，逐渐增加运动难度。鼓励患者自主完成用餐、穿衣等生活自理中的简单运动。

上肢训练结束后进行下肢神经肌肉训练，主要采用减重及负重训练法，采用电动减重仪及活动平板，嘱患者端坐在活动平板上，开始减重训练，减重重量开始时设置在40%患者体重，开始训练后逐渐将重量降低至下肢能够支撑的最大重量。平板训练速度一般自0.1～2.5m/s，以患者能够耐受为宜。训练时间15～30min/次，1次/d，3次/周，持续28d。训练过程中需两名以上护理人员或康复治疗师共同完成，1名负责矫正患者步态，帮助患者患肢摆动、保证患者足跟先着地，避免膝关节过伸；另1名负责维持患侧下肢的髋过伸、负重、骨盆旋转及躯干直立体位。当患者的步态改善时，可由1名护理人员完成康复训练过程，最终帮助患者独立完成平板上步行训练。

1.3 观察指标

①于护理干预前及后60d采集患者Fugl-Meyer运动功能评分[4]，分为上肢(FMA-L)、下肢运动功能(FMA)两个方面，依据患者对相应动作的完成情况来评估运动功能。涉及上肢运动功能35项、下肢功能15项，共50项。评分每项0～2分，分数越高运动功能越好；②Lindmark平衡评分[5]，于Fugl-Meyer运动功能评分测试后进行评价，总分越高，患者的平衡反应能力越高；③股四头肌、腘绳肌MMT分级，于平衡评功能评估后半个小时采用肌力评定用手法测试(MMT)分级标准(百分比法)对股四头肌、腘绳肌肌力加以评估，评分越高肌力越趋近正常，满分100分[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05存在统计学差异。

2 结果

2.1 运动功能

两组患者护理前上肢及下肢功能方面的Fugl-Meyer运动功能评分的均无显著性差异(P>0.05)；且护理前后比较两组Fugl-Meyer运动功能评分均存在显著差异(P<0.05)；但观察组Fugl-Meyer运动功能评分提升更为显著(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后Fugl-Meyer运动功能评分比较(n=34，分)

2.2 平衡能力评分

两组患者护理前Lindmark平衡评分比较无显著性差异(P>0.05)；且护理前后比较两组Lindmark平衡评分均存在显著差异(P<0.05)；但观察组Lindmark平衡评分提升更为显著(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者Lindmark平衡评分(n=34，分)

2.3 患者下肢肌力比较

两组患者护理前股四头肌、腘绳肌MMT分级百分比比较均无显著性差异(P>0.05)；且护理前后比较两组股四头肌、腘绳肌MMT分级百分比均存在显著差异(P<0.05)；但观察组股四头肌、腘绳肌MMT分级百分比提升更为显著(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者股四头肌、腘绳肌MMT分级评分比较(n=34，%)

3 讨论

脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率的特点[7]。随着医学进步，脑卒中可以通过血管内溶栓、绿色通道、疾病科普宣传等措施的实施，越来越多的脑卒中患者在早期得到恰当的救治，但偏瘫仍是影响着脑卒中患者日常生活质量的重要方面。脑卒中患者在急性期后残留的智能障碍、躯体障碍的康复治疗，甚至心理弹性都会发生变化[8]，如何缓解偏瘫患者的躯体障碍程度是摆在医学工作者面前的第一道难题。

多项研究证实，急性期的脑卒中患者，在维持生命体征平稳状态下，有效提高中枢神经可塑性，能够有效加强损伤组织及器官的修复能力，降低脑卒中患者的致残率[9～11]。但对于已经产生偏瘫的患者如何改善其肢体功能的研究的争议较多，仍需进一步明确偏瘫患者的肢体康复的有效措施。本研究结果证实，两组患者护理前后比较两组Fugl-Meyer运动功能评分、Lindmark平衡评分、股四头肌、腘绳肌MMT分级均存在显著差异(P<0.05)；但观察组Fugl-Meyer运动功能评分、Lindmark平衡评分、股四头肌、腘绳肌MMT分级提升更为显著(P<0.05)。中频脉冲神经肌肉训练可降低偏瘫患者的上下肢运动功能、平衡反应能力、下肢肌力。上下肢运动功能是人类日常活动及生活质量的最基本条件。偏瘫患者多数需要家属辅助完成日常生活活动，如吃饭、穿衣、如厕等，对家庭及社会都产生一定的经济负担[12]。中频脉冲是预先设计好的程序达到刺激或激发骨骼肌的被动运动的方式，起到纠正异常运动和增强肌力的作用，用以修改患者的肢体运动功能[13]。由于人体组织属于复杂的电解质导电体，当脉冲电流作用于人体后，能够增进带电离子的定向运动，减轻细胞膜的极化现象，达到改变相关肌肉周围离子浓度和分布的效果，增强肌肉收缩力，防止韧带、肌肉萎缩和关节强直发生[14]。同时，本研究在中频脉冲刺激后后进行上下肢肌肉神经训练，在患者神经肌肉收缩力增强的情况下，有序的促进患者患侧相关肌肉学习运动功能。搭配中频穴位刺激，进一步刺激血液循环，激活神经末梢，改变细胞膜的通透性，促进神经元细胞激活[15]。唐红梅等[16]研究结果中所描述的强制性运动疗法与本研究的干预方式原理相似，结果存在一定相似性，但并未涉及中频脉冲，存在一定的局限性。而本研究观察组患者经过中频脉冲神经肌肉训练，偏瘫患者的各个关节的运动功能增强，在护理人员及康复理疗师的配合下，患肢得到有效锻炼，尤其是上肢采用类似镜像锻炼[17]的方式，将健侧肢体固定，用患侧肢体来完成肌肉锻炼，再配合下肢减重及负重锻炼。研究认为，在肌肉运动功能被激活的状态下，有意识的功能锻炼能够更快的增进神经肌肉的早期康复效果的提升[18]。因此，本研究的观察组患者的上下肢的运动能力、下肢的步态平衡能力、重要肌肉的肌肉收缩能力均能够更快的得到有效改善，偏瘫患者的肢体康复效果更佳。综上所述，偏瘫患者采用中频脉冲神经肌肉训练能够有效改善上肢运动功能及下肢肌力，有助于上下肢康复效果的提升。