王 伟，秦 超，张晶芳

(郑州大学第五附属医院重症医学科，河南 郑州 450000)

呼吸衰竭通常被定义为呼吸系统的气体交换功能障碍，有几种疾病可能导致呼吸衰竭的发展，与其他年龄组相比，老年人患各种呼吸系统疾病的风险更高，如慢性阻塞性肺病(COPD)、哮喘、肺炎和结核病等[1,2]。无创机械通气是指不使用气管内路径，而是通过颊部、鼻部提供通气支持，其在各种病因导致的急性或慢性呼吸衰竭中发挥了重要作用。应激性高血糖一般指机体在遭受重大疾病期间出现一过性高血糖，通常局限于既往无糖尿病患者[3,4]。本研究通过回顾性分析重症呼吸衰竭行无创正压通气治疗患者发生应激性高血糖的情况，并针对并发应激性高血糖可能影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019-01～2019-12于我院重症医学科行无创正压通气治疗的重症呼吸衰竭78例患者，其中慢性阻塞性肺病急性加重22例、重症肺炎24例、急性肺水肿7例、胸廓外伤7例、肺栓塞8例、重症哮喘3例及肺挫伤7例。纳入标准：所有患者均符合急性呼吸衰竭诊断标准；排除标准：存在面部创伤患者；合并2型糖尿病；存在糖耐量异常。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准同意。

1.2 治疗方法

所有患者均心电监护下，予适当镇痛镇静，依据患者血气分析予纠正酸碱失衡，同时予无创正压通气治疗，将患者头部抬高与地面呈45°，选取适合患者面部五官的鼻面罩，将呼吸频率设置为5～40次/分，S/T模式为患者通气模式，医师依据患者病情设置合适的通气压力，范围5～40cmH2O，使适量气体进入面罩，正压吸入。

1.3 营养支持方式

依据患者肠道耐受情况，分别采用肠内营养或肠外营养方式，肠道耐受情况差患者可经外周或中心静脉向患者输注静脉营养液；肠道耐受情况尚可患者可采用鼻胃管，向患者注入肠内营养液，维持患者的能量摄入，直至患者病情好转。

1.4 血糖监测

采集患者末梢血监测患者空腹血糖，分别于患者行无创正压通气治疗前，治疗后第1～15天监测患者空腹血糖，如患者空腹血糖>10mmol/L时，加测患者餐后2h血糖，并予降糖治疗。应激性高血糖诊断标准为2次以上随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L。

1.5 观察指标

收集患者基本资料，体质量指数(BMI)为kg/m2，分为肥胖、超重、正常和过低。采用焦虑自评量表进行评分，其中>50分表明患者为焦虑状态；采用抑郁自评量表进行评分，抑郁严重指数为0.5以上表明患者为抑郁状态。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0进行统计分析，计数资料用n(%)表示，采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试患者的血糖变化水平

入组78例重症呼吸衰竭无创正压通气治疗患者中，其中19例患者出现应激性高血糖，占24.4%。应激性高血糖患者行无创机械通气治疗前空腹血糖为(5.7±0.9)mmol/L，行无创正压通气治疗后第1天空腹血糖为(6.3±0.8)mmol/L，无创正压通气治疗后第2～7天，空腹血糖值逐渐增高，治疗后第7天空腹血糖达最高值(9.1±1.1)mmol/L，随后血糖逐渐降低，治疗后第10天空腹血糖降至(5.6±0.5)mmol/L。

2.2 患者并发应激性高血糖影响因素的单因素分析

高血糖组和血糖正常组患者的性别、BMI值及血清白蛋白水平相比无差异(P>0.05)；高血糖组和血糖正常组患者的年龄、激素治疗、抑郁状态、焦虑状态及营养方式相比具有差异(P<0.05)。

表1 患者并发应激性高血糖影响因素的单因素分析

2.3 患者并发应激性高血糖的多因素Logistic回归分析

患者并发应激性高血糖的危险因素为年龄、激素治疗、抑郁状态、焦虑状态及营养方式。见表2。

表2 患者并发应激性高血糖的多因素Logistic回归分析

3 讨论

重症呼吸衰竭是急诊入院的主要原因。随着年龄的增长，呼吸力学的变化是呼吸功能全面下降的原因。肺基质和肺弹性性质的改变导致远端气道更容易塌陷，气体交换表面积和肺活量逐渐下降[5]。重症呼吸衰竭患者在缺氧状态下，可导致生理和代谢紊乱，机体为应激状态。患者在应激情况下，血糖可出现一过性升高，当患者在接受通气治疗后，随着机体稳定，患者血糖可逐渐将至正常[6]。研究显示，急性呼吸衰竭患者病情较严重及危急，行正压通气治疗后患者呼吸功能不能在短时间内恢复正常，应激性高血糖可导致肠黏膜破坏，加重患者感染几率。急性呼吸衰竭患者在多种病理因素如感染、缺氧及休克等作用下，患者应激反应更加明显。应激可导致生长激素、胰高血糖素和糖皮质激素产生，进而导致血糖升高。研究显示，重症呼吸衰竭患者合并应激高血糖时可造成患者心肌损伤，增加患者病死率，故监测及控制重症呼吸衰竭患者的血糖水平，对患者预后至关重要[7,8]。本研究通过回顾性分析重症呼吸衰竭行无创正压通气治疗患者发生应激性高血糖的情况，结果显示入组78例重症呼吸衰竭无创通气治疗患者中，其中19例患者出现应激性高血糖，占24.4%。应激性高血糖患者行无创机械通气治疗前空腹血糖为(5.7±0.9)mmol/L，行无创机械通气治疗后第1天空腹血糖为(6.3±0.8)mmol/L，无创机械通气治疗后第2～7天，空腹血糖值逐渐增高，治疗后第7天空腹血糖达最高值(9.1±1.1)mmol/L，随后血糖逐渐降低，治疗后第10天空腹血糖降至(5.6±0.5)mmol/L。此研究表明，重症呼吸衰竭患者并发应激性高血糖的发生率较高，且随着重症呼吸衰竭患者疾病被控制，血糖逐渐恢复至正常。

另外，本研究并针对重症呼吸衰竭并发应激性高血糖可能影响因素进行分析，高血糖组和血糖正常组患者的性别、BMI值及血清白蛋白水平相比无差异；高血糖组和血糖正常组患者的年龄、激素治疗、抑郁状态、焦虑状态及营养方式相比具有差异。采用多因素Logistic回归分析显示，患者并发应激性高血糖的影响因素为激素治疗、抑郁状态、焦虑状态及营养方式。糖皮质激素治疗可增加患者机体代谢功能紊乱，并使患者血糖水平升高，使患者易并发应激性高血糖。长期慢性疾病可增加患者焦虑或抑郁情绪，本研究显示，抑郁状态、焦虑状态为重症呼吸衰竭患者通气治疗后并发应激性高血糖的影响因素。病情加重导致重症呼吸衰竭时，患者的抑郁或焦虑情绪可能加重，导致机体内分泌功能紊乱，去甲肾上腺素及肾上腺素等激素分泌增加，机体的糖异生及皮质醇等分泌增加，进而使患者血糖水平升高，导致应激性高血糖发生[9]。本研究结果表明，重症呼吸衰竭患者治疗过程中，应对患者心理进行疏导，减轻患者的负面情绪。另外，本研究显示，营养方式为重症呼吸衰竭患者通气治疗后并发应激性高血糖的影响因素。重症呼吸衰竭患者在治疗过程中，采用肠外营养方式可减轻患者胃肠道刺激，同时可刺激血糖分泌[10,11]。肠内营养更符合患者生理需求，胃肠道蠕动过程中可促进胰岛素分泌，将血糖控制在正常水平[12]。因此，肠外营养较肠内营养更易导致患者并发应激性高血糖。

综上所述，重症呼吸衰竭正压通气治疗患者并发应激性高血糖的几率较高，在通气治疗过程中，应加强对患者心理疏导，尽量减少肠外营养方式的应用，密切监测患者血糖水平。