张晓艺，李 倩，牟思琦，虞利波，李鑫淼，张颂颂，张 博，张 浩

(佳木斯大学附属第一医院， 黑龙江 佳木斯 154002)

头面部皮肤缺损较为常见。我们面部皮肤表面由于特殊的解剖构造，皮脂腺分泌旺盛，大量油脂分泌易致皮肤肿物。随着年龄的增长，皮肤组织中巨噬细胞数目减少，处理抗原的能力被削弱；同时朗格汉斯细胞数目减少，以及其选择性活动能力和对特殊抗原包括特殊促细胞分裂剂的反应性降低，这些共同促成了细胞介质的皮肤局部免疫力下降[1]。在长期日光照射下更易角化癌变[2]。皮肤癌肿切除术后、外伤及颅内肿瘤切除等诸多原因会导致不同程度头面部皮肤缺损，头部皮肤由于张力很大难于直接缝合，易发生术后并发症。面部皮肤张力尚可但面临瘢痕遗留问题，局部旋转皮瓣就能够很好的处理这些情况。为探究局部旋转皮瓣在头面部皮肤缺损中的作用情况我们进行此次研究，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组40例病例，男23例，女17例，年龄27～73岁，其中头部缺损12例，面部缺损28例，缺损面积最大7.0cm×8.0cm，最小0.8cm×0.9cm。入选标准：①头面部皮肤缺损需行修复术者；②无精神疾病及认知功能障碍、可正常交流沟通者；③病史清晰、资料完整、同意手术并参与该次统计研究者。排除标准：排除单纯皮肤缺损及致损因素如外伤、肿物、皮肤癌等以外的其他重大可能影响皮瓣成活的疾病。

1.2 方法

20例采用局部旋转皮瓣修复术，20例采用游离皮片移植术。暴露受移植区：麻醉满意后完整切除病灶或彻底清创。设计局部旋转皮瓣：根据比例原则设置旋转皮瓣，头部缺损时可在帽状腱膜下间隙松解邻近的头皮，可使皮瓣易于旋转且缩小供区面积。设计游离皮片：于腹部或上臂内侧取皮片移植于皮肤缺损处，再将取皮区缝合。若病情较为严重，基底骨板及颅骨锁暴露，骨裂存在，部分硬脑膜坏死缺失，肉芽基底创面不利于皮片的生长。故行枕部局部旋转皮瓣移植术，游离来自于腹部的全厚皮片移植于供瓣区，术后3d皮瓣上方开始出现颜色变暗等缺血表现，术后5～7d皮瓣边缘开始有坏死组织出现，此时为保证剩余皮瓣成活决定行清创术与游离皮片移植术，将坏死的皮瓣逐层清除，刮除老化水肿肉芽，暴露基底纤维板，可见基底生长较好，符合行游离皮片移植术的条件，于大腿取刃厚皮片游离移植于此基底处。术后处理：常规给予改善微循环、抗感染等对症处置，每日换药以观察创面情况。

1.3 观察指标

修复后1个月对皮瓣和皮片进行评分：色泽、美观、功能各项评分均采用0～10分制，分数越高，表示色泽越接近正常皮肤、美观度越高且功能越好[4，5]。对患者住院天数进行统计。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者修复后进行评分对比

见表1。

表1 两组患者治疗后修复效果评分对比分)

由表1可见皮瓣组无论是色泽、美观还是功能都优于皮片组(P<0.05)，统计学差异显著。

2.2 两组患者治疗时住院天数对比

见表2。

表2 两组患者住院天数对比

可见皮片组住院天数明显长于皮瓣组(P<0.05)统计学差异显著。

3 讨论

修复皮肤及皮下软组织缺损最简便的措施是植皮术，而皮瓣则是最有效办法[3]。头面部皮肤血供丰富，血管分布致密，常呈动静脉伴行，有时无需应用拥有特定蒂部血管的轴型皮瓣，只要保证良好的动脉血供及静脉回流同时作用就可达到满意临床效果[4]。头面部皮肤缺损后形成的创面有时面积极小，但直接缝合后牵拉所产生的张力足以影响整个面部器官的位置及形态[5]，此时局部旋转皮瓣可极大程度上避免这种情况的产生，将缝合线选择在皮肤自然褶皱处及光线投射时阴影处不失为一种很好的选择。如本文病例中头皮缺损患者，由于车祸致骨膜暴露后颅骨缺损，一般的皮片移植难以存活，我们选用了枕部局部旋转皮瓣，患者痊愈后可佩戴假发或二期行毛发正常区域的头皮扩张，同时皮瓣为主、皮片为辅的结合应用也给予了我们很大的启发。面部神经分布广泛且功能重要，所以在面部皮肤缺损中我们要着重注意面部神经的分布情况。在缝合过程中，取瓣形状随机但要合适，取瓣区的大小要大于受移植区，旋转角度最多是直角，且缝合时可采用减张缝合的方式。颜面部皮肤软组织缺损不仅给患者带来生理性创伤，更易造成严重的心理问题。对于有整形手术需求的人来说，心理调节有时比整形手术本身更重要，容貌上的缺陷常使患者出现不同程度的焦虑、强迫等情绪障碍，患者本身对于容貌要求比较高，头面部的不美观会对患者的自信产生极大的影响；美容外科手术相比于其他手术而言更容易对受术者产生心理刺激，临近手术时更为严重。因此了解面部整形患者术前心理状态给予其不同程度心理疏导相对于整个医疗过程来说更为重要。

在选择修复头面部皮肤缺损的方式时可首选局部旋转皮瓣，局部旋转皮瓣原理及取材简单，操作方便，在应用于头面部皮肤缺损外科治疗的过程中，有利于创面愈合，既提高了患者的生活质量又有利于患者心理的健康，在整形外科领域有可观地临床利用价值。