田永巍，李耀杰

(开封市中心医院胸外科，河南 开封 475000)

胸腔镜手术是近年来治疗消化道恶性肿瘤的微创手术，但因早期食管癌患者症状隐匿，难以发现，确诊时大部分患者已错过最佳手术时机，仅单纯依靠外科手术很难获得良好的临床疗效[1]。化疗是临床上多种恶性肿瘤疾病中较为常用的辅助治疗手段，尤其是对于无法进行手术治疗的中晚期癌症患者而言，化疗为延长其生命周期的有效手段[2]。而对于中晚期食管癌患者而言，临床提出一种新型治疗模式，即术前辅助化疗联合手术治疗，既往临床常用依托泊苷联合顺铂作为治疗食管癌的一线化疗方案，其可有效抑制肿瘤组织DNA修复，起到抗肿瘤的作用，但其临床耐药率较高，治疗效果不甚理想。有研究指出，紫杉醇复合顺铂新辅助化疗方案具有较好的应用效果，但目前临床对于该模式在中晚期肿瘤患者中的临床效果仍有争议[3]。基于此，本研究旨在探讨紫杉醇复合顺铂联合胸腔镜手术对食管癌患者预后的影响，以期为临床诊治提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集本院2015-01～2017-01收治的130例食管癌患者的临床资料，根据治疗方法分为对照组65例和试验组65例。其中对照组男30例，女35例；年龄53～74岁，平均(61.26±6.27)岁；肿瘤直径3.5～5.6cm，平均(4.51±0.21)cm；TNM分期：Ⅱb期19例，Ⅲa期32例，Ⅲb期14例；病变位置：中段29例，下段36例。试验组男32例，女33例；年龄56～73岁，平均(61.34±6.36)岁；肿瘤直径3.2～5.5cm，平均(4.45±0.19)cm；TNM分期：Ⅱb期18例，Ⅲa期34例，Ⅲb期13例；病变位置：中段30例，下段35例。两组一般资料对比(P>0.05)，有可对比性。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：均经病理检查确诊；卡氏评分>60分，预计生存周期>3个月；首次确诊者；临床资料完整。(2)排除标准：伴严重合并症者；机体耐受性差，手术禁忌证、化疗禁忌证者；近期有手术史者；凝血功能障碍者。

1.3 方法

试验组术前行紫杉醇复合顺铂治疗：用药前12h口服10mg醋酸地塞米松(药大制药有限公司，国药准字H32022676，0.75mg)，用药前30min静滴300mg西咪替丁氯化钠注射液(吉林康乃尔药业有限公司，国药准字H20030645，100mL：西咪替丁0.2g与氯化钠0.9g)，并肌注25mg盐酸异丙嗪注射液(亚邦医药股份有限公司，国药准字H32021437，1mL：25mg)。第1d，静滴135mg/m2紫杉醇注射液(江苏奥赛康药业有限公司，国药准字H20064300，5mL：30mg)；第1～3d，静脉滴注70mg/m2注射用顺铂(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021356，30mg)，21d为1个疗程，治疗2个疗程。

对照组术前行顺铂复合依托泊苷治疗：用药前操作同试验组，第1～3d，静脉滴注70mg/m2注射用顺铂顺铂(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021356，30mg)；第1～3d，静脉滴注100mg/m2依托泊苷注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32025583，0.1g：5mL)，21d为1个疗程，治疗2个疗程。

两组均于化疗结束后3周开始行胸腔镜手术，术前6h禁食，2h禁水。入室后常规检测心电功能、呼吸、脉搏等。全麻，建立静脉通路，于患者口腔置入单腔气管导管，选取右侧肋中线第7肋间，作一约1cm切口，置入Trocar，探查胸腔内有无广泛黏连、胸腔内灶有无转移。若无明显广泛黏连，利用CO2气腹机向胸腔持续低速充气，使其负压维持在6～8mmHg。选取腋前线第3、4肋间为主操作孔，肩胛下角线第7肋间及腋后线第5肋间为辅助操作孔。松解右下肺韧带，暴露食管，利用电凝钩或超声刀打开纵隔胸膜，凝切静脉弓，打开食管纵隔胸膜，牵拉食管，分离食管至食管膈肌裂孔处，分离上段食管至胸廓。常规清扫淋巴结后彻底止血、冲洗胸腔。确认气管膜无损伤、漏气后撤出胸腔镜，放置引流管，缝合操作孔。

1.4 观察指标

对比两组治疗效果、围手术指标(术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数及淋巴结转移率)、术后并发症(感染、骨髓抑制、吻合口瘘、乳糜胸等)及生存周期。疗效标准：治疗3个月后，参照实体瘤疗效评价标准对两组治疗效果进行评估[4]，完全缓解(CR)：CT复查示病灶内肿瘤全部清除，持续时间超过1个月；部分缓解(PR)：病灶减少≥30%，持续时间超过1个月；病情稳定(SD)：病灶减少<30%；病情进展(PD)：病灶较治疗前增加≥20%，或增加新病灶。总有效=CR+PR。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗效果

试验组治疗效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果对比[n=65,n(%)]

2.2 围手术期指标

试验组手术时间、术中出血量与对照组相比，差异不显著(P>0.05)；试验组淋巴结清扫数、淋巴结转移率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术期指标对比

2.3 术后并发症

试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生率对比[n=65,n(%)]

2.4 生存周期

试验组术后1年生存率83.08%(54/65)，对照组术后1年生存率58.46%(38/65)，组间对比，差异有统计学意义(χ2=9.519，P=0.002)；试验组3年生存率69.23%(45/65)；对照组3年生存率49.23%(32/65)，组间对比，差异有统计学意义(χ2=5.383，P=0.020)。

3 讨论

手术是治疗食管癌的主要手段，相比于传统开胸手术所存在的创伤大、恢复慢、术后并发症发生风险高等，胸腔镜手术不仅创伤小、术后疼痛低、恢复快，还具有排痰效果好、手术难度低、术后感染风险小等优势[5]。但临床表明，大部分中晚期食管癌仅单纯依靠手术治疗的远期生存率低于20%，而Ⅲ期食管癌患者应用胸腔镜手术后，其远期生存率仅为30%，并未得到有效提高[6]。因此，如何能够有效降低肿瘤患者术后复发率，提高远期生存率是临床一直关注的重点。

随着不断的研究探索，临床发现肿瘤患者术前应用辅助化疗方案可明显提高手术疗效，即在手术切除的基础上，辅助化疗方案能够快速、有效的杀灭癌细胞，缩小肿瘤体积，降低临床分期[7]；抑制微小病灶的癌细胞活性，可抑制癌细胞扩散，降低病灶远处转移率及术后复发率[8]。本研究显示，试验组治疗效果优于对照组，术后1年生存率、3年生存率高于对照组，淋巴结清扫数及淋巴结转移率、术后并发症发生率低于对照组，表明应用紫杉醇复合顺铂化疗化疗联合胸腔镜手术可有效减少肿瘤患者淋巴结数目及淋巴结转移率，降低术后并发症发生率。分析原因在于，紫杉醇作为广谱抗肿瘤药物，对微管蛋白聚合具有促进作用，可有效避免其出现解聚情况，从而使细胞微管丧失功能，促使肿瘤细胞凋亡。顺铂属于金属络合物，可直接作用于细胞DNA，抑制肿瘤细胞的DNA复制，从而达到消灭肿瘤细胞的目的。相较依托泊苷联合顺铂，紫杉醇联合顺铂的耐受性更好，其可保持病灶部位的血药浓度稳定，缩小瘤体，从而减轻肿瘤负荷，降低机体肿瘤标志物水平，进而降低肿瘤分期，安全性更高[9，10]。术前化疗可缩小原发肿瘤，确保手术切除的完整性，同时可尽早将微小转移灶消灭，避免其残留体内，因手术免疫抑制而出现远处转移；另一方面，术前联合化疗辅助手术可增加患者微创手术的适应证，从而减少创伤及围手术期并发症的发生，故而紫杉醇复合顺铂辅助化疗结合胸腔镜手术治疗的安全性更高[11，12]。

综上所述，应用紫杉醇复合顺铂联合胸腔镜手术治疗食管癌可明显提高临床疗效，延长患者生存周期，降低术后并发症发生率，改善患者预后。