李 丹 ，王 晶 ，李坤玲，司劲涛 ，李 军

0引言

外斜视是因双眼融合功能不良导致视轴不能控制正位所引起的视轴偏斜，其致病因素与遗传性疾病、产前不良环境、斜视家族史、屈光参差等相关，美国眼科学会发布的2017年版眼科临床指南明确将近视加入到外斜视的危险因素中[1]。间歇性外斜视(intermittent exotropia,IXT)是最常见的外斜视，多发生于儿童。儿童IXT一直是国内外眼科学者研究的热点，其发病主要是由于集合和外展功能的不平衡而表现出的一种症状[2]，由于调节和集合是一个联动的过程,IXT患者为了保持双眼单视需要增加调节性集合[3]，从而使调节发生相应的变化。近年来很多学者着眼研究IXT患者的调节与集合功能的异常，但目前相关研究尚不充分[4]，本研究通过观察IXT儿童的双眼调节与集合功能参数，并比较不同类型之间的差异。

1对象和方法

1.1对象临床回顾性研究。收集2018-12/2020-06河北大学附属医院门诊就诊的IXT儿童患者40例，纳入标准：(1)外斜度数≥15△;(2)可以控制正位;(3)双眼最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)≥0.8；(4)眼球运动正常。排除标准：(1)屈光参差>1D，散光度>1.50D或>1/2球镜，弱视，眼球震颤；(2)合并垂直斜视、A-V征、分离性斜视等非共同性因素者，接受调节训练者；(3)有眼科手术史；(4)有眼前后节器质性疾病；(5)有影响配合检查的全身疾病。同期因体检就诊非斜视儿童20名为对照组。纳入标准：眼位正位，BCVA≥0.8。排除标准：(1)屈光参差>1D，散光度>1.50D或>1/2球镜，弱视，眼球震颤；(2)接受调节训练者；(3)有眼科手术史；(4)有眼前后节器质性疾病；(5)有影响配合检查的全身疾病。参加研究的患儿和对照组儿童，均向家长交代研究过程及意义，并签署知情同意书。该研究已通过河北大学附属医院伦理委员会审查(No.HDFYLL-2020-068)。

1.2方法

1.2.1屈光检查所有患者均进行视力检查，采用5m标准对数视力表，所测得视力转换为LogMAR视力。伴有屈光不正者采用睫状肌麻痹后进行检影验光，瞳孔恢复后复验，记录BCVA及等效球镜度。

1.2.2检查顺序各项检查均在矫正屈光基础上进行，各测量值测量3次取平均值。按照调节与集合测量极限值放在最后检查的原则，测量顺序由先到后为调节灵活度(accommodative facility,AF)、调节性集合/调节(accommodative convergence/accomodation ratio，AC/A)、6m正相对集合(positive relative convergence，PRC)、40cm PRC、调节幅度(accommodative amplitude, AMP)、集合近点(near point of convergence，NPC)。

1.2.3调节参数测定AF的测定：应用±2D球镜翻转法，嘱被检者注视眼前40cm处近用视标，在被检者眼前加翻转镜片，每次转动翻转拍后视标变清晰时报告，由+2.00D转至-2.00D再转回+2.00D为一循环，记录每分钟的循环数；AMP的测定：改良移近法[5]，在被检者眼前加负镜片(-4.0D)，使近点远移，注视眼前40cm处近用视标，将视标逐渐移近，记录尚未发生模糊时的距离为近点距离，用公式AMP=100/近点距离(cm)，结果再加4.0D为最终AMP。

1.2.4集合参数测定AC/A测定：梯度法，嘱被检者注视正前方6m处的点光源，三棱镜加遮盖法测出外斜视度△1，再在双眼前加-3.00D镜片测得斜视度△2，将所测得数据带入公式AC/A=△2-△1/D，从而得出AC/A值；PRC测定：BO棱镜测量法：嘱患者注视6m及40cm处视标，在双眼前加底朝外棱镜，逐渐增加度数，记录出现复视时棱镜度数；NPC测定：移近法，嘱被检者注视两眼连线正前方40cm处调节视标，将视标逐渐移近，出现重影时，记录被检眼外眦眶缘与视标的垂直距离。

2结果

2.1四组儿童一般资料的比较IXT儿童患者中男19例，女21例，年龄6～12岁，根据遮单眼1h后三棱镜检查33cm及6m斜视度差值分为集合不足组[33cm斜视度明显大于6m斜视度(≥15△)]12例；基本组18例(33cm和6m斜视度基本相等)；分开过强组10例[6m斜视度明显大于33cm斜视度(≥15△)]。对照组中男8名，女12名，年龄6～12岁。四组儿童的平均年龄、右眼BCVA、左眼BCVA、右眼屈光度、左眼屈光度比较，四组间差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 四组儿童一般资料的比较

2.2不同类型IXT斜视度比较不同类型IXT 6m斜视度差异有统计学意义(P=0.006)；进一步两两比较集合不足组显著小于分开过强组，差异有统计学意义(P=0.002)，其余组间6m及33cm斜视度比较差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 IXT儿童远近斜视度的比较

2.3四组儿童集合和调节参数比较四组儿童双眼AMP、AF、NPC、AC/A、近PRC、远PRC比较差异均有统计学意义(P<0.05)，进一步两两比较结果见表3。

表3 四组儿童集合和调节参数比较

3讨论

外斜视患者的比例逐年增加，其中IXT是介于外隐斜和恒定性外斜视之间的过渡性斜视。随着疾病的发展，外展和集合功能的失调，将出现外斜视持续时间和频率逐渐增加[2]。12岁以下患者是IXT最常见的患病人群[6]。目前我国将其根据视远、视近斜视度的差别分为4型[7]：(1)基本型：视远和视近的斜视度基本相等；(2)集合不足型：视近斜视度明显大于视远(≥15△)；(3)分开过强型：视远斜视度明显大于视近(≥15△)；(4)假性分开过强型：视远斜视度明显大于视近，双眼戴+3D球镜或遮盖单眼1h后，视远和视近时斜视度基本相等。关于IXT研究以往多集中在手术方法及效果、眼位控制力、立体视功能等方面[8]，近年来随着IXT发病机制的研究不断深入，逐渐发现调节与集合功能与IXT的发生发展密切相关[9]，集合功能下降，调节力降低为IXT病程发展的影响因素之一[10]。

调节和聚散是维持正常视力和视觉功能的基本要素。双眼注视情况下的调节参数测量，由调节及聚散系统共同参与，因此双眼调节参数能同时评价调节和聚散功能的联动关系，但主要以聚散为主[11]，本研究中各组IXT儿童双眼AMP及AF均低于非斜视儿童的对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，提示IXT组的调节和集合两个眼动系统之间的联动灵敏度偏低。林惠玲等[12]研究发现IXT患者双眼AF显著低于对照组，与本研究结果一致。分析原因可能为在正常双眼注视条件下，双眼的调节作用是协调统一的，但外斜视患者需要调动比非斜视人群更多的集合来达到双眼单视，因此增加的集合会相应的产生更多的调节[13]，同时调节失去精准性，影响到双眼AMP。而IXT患者在双眼注视近距离视标时双眼调节反应不一致，在集合保持固定的情况下IXT患者处于调节紧张状态，因此可能出现AF检查中正镜通过时间延长。

不同类型IXT患者调节参数比较结果显示：集合不足组AMP为8.42±1.16D为最低，和其他组比较差异有统计学意义，分开过强组为10.10±1.66D最高，与基本组无统计学差异。集合不足组AF为8.17±1.27循环/分最低，基本组为9.67±1.85循环/分最高，二者差异有统计学意义，与分开过强组比较无统计学差异，由此推测集合不足组IXT儿童调节功能更低。集合不足型占IXT患者的19.5%[14]，与基本型及分开过强型相比，该型患者容易出现视疲劳、阅读困难及视近物时视力模糊，手术成功率较低等，集合不足型IXT患者对于眼位的控制能力相对较弱,双眼AF的差异更大，从而推测AF的异常可能与双眼视功能异常有关[15-16]。本研究中集合不足型儿童的双眼屈光度等效球镜与其他类型组及对照组相比差异无统计学意义，因此可以排除屈光因素对调节功能的影响。

进一步比较各类型IXT的AC/A值，集合不足组AC/A为1.67±0.44，基本组AC/A为2.79±0.43，低于外展过强组。Kushner等[23]在研究中发现IXT患者远近斜视度的差异可能与AC/A值有关，调节对聚散的代偿主要体现在近距注视时，集合不足型IXT双眼调节功能较差，AC/A值低，可能是视近斜视度明显大于视远斜视度的原因。集合不足组NPC为11(8，13)cm，大于IXT其他两组；集合不足组近PRC为12.83±1.27PD，低于IXT其他两组；远PRC各组间差异无统计学意义。Lee等[24]学者研究发现集合不足型IXT患者有以下特点：当患者视近物时正融像性集合的减退,集合近点退到正常距离(10cm)之外，与本研究一致。相较于基本型及分离过强型，集合不足型间歇性外斜视患者对于眼位的控制能力相对较弱[15]，斜视度随着融合控制力的变化而改变，针对其集合近点较远及融合性集合幅度较小的特点，在调节目标上进行集合近点训练，集合近点改善后，再行BO三棱镜集合训练，可以增强集合不足型IXT患者的融合控制力[25]。

本研究的局限性：(1)因研究对象为儿童，在进行PRC检查过程中，模糊点不能准确描述，因此选择测量破裂点，但破裂点为融合性集合和调节性集合的总和，因此对正向融合计算并不精确。(2)对于IXT低龄儿童，调节问题可能增加近视罹患风险[26]，因在二者发病过程及病情进展中有相互重叠促进的现象，所以近视与IXT被认为是重要的共现性疾病[27]，横断面研究对屈光相关影响因素研究不充分。(3)观察病例数量较少，应进一步扩大各类型IXT样本量观察。(4)本研究仅观察调节与集合功能的部分参数，调节反应、正负相对调节等测量数据以及眼位控制力、立体视等方面因检查设备及检查对象等原因收集不完全，故未行统计，今后应进一步完善观察。

综上所述，IXT儿童双眼调节和集合功能与正视儿童相比存在差异，其中集合不足型的差异更明显。高帆[11]总结既往研究，IXT患者的调节功能与融像功能存在相互联动与补偿，对眼位控制起着重要的作用，但对于其参与眼位控制的作用机制的解释仍未达到统一的意见，这或将成为未来的研究方向。

2张薇. 儿童间歇性外斜视与近视屈光度增长的关系. 包头医学院学报 2018;34(8):43-44

5杨智宽. 临床视光学. 第2版. 北京: 科学出版社 2014：195-203