江恬雨 林小军 喻文菡△

【提 要】 目的 分析县域医疗共同体建设对乡镇卫生院效率水平的影响。方法 收集2010-2017年湖北省和河南省8个县域医疗共同体内37家乡镇卫生院的运行数据，运用bootstrap-DEA方法测度乡镇卫生院的服务效率，采用随机效应面板Tobit回归模型分析县域医疗共同体建设对乡镇卫生院服务效率的影响。结果 除规模效率外，乡镇卫生院的技术效率和纯技术效率值均较低；技术进步带动乡镇卫生院全要素生产率的提升；县域医疗共同体建设对乡镇卫生院规模效率有显著的促进作用。结论 县域医疗共同体虽然可以明显增加乡镇卫生院扩大规模所获得的规模效率，但其未能有效提升乡镇卫生院技术效率和纯技术效率。建议从优化政府财政投入结构，明确医共体运行管理制度化，创新规范人才管理机制以及贯彻落实配套医保政策四个方面深化医共体建设在强基层方面的效能。

目前我国县域医疗卫生服务体系普遍面临着居民卫生服务需求快速增长与整体服务能力不足之间的矛盾[1]。如何提升基层医疗卫生机构服务能力、扭转卫生服务“割裂”和“碎片化”现状？探索医疗联合体、医疗集团等多种形式的整合型卫生服务模式，采用区域医疗服务整合策略已逐渐成为各方共识[2]。截至2018年底，全国共组建县域医疗共同体(以下简称“医共体”)3129个，其中91%的医共体建立了内部双向转诊“绿色通道”。

医共体作为目前改善农村卫生服务体系的热点形式，研究其建设成效对进一步深化该项政策具有重要意义。本文旨在从效率评价角度定量分析医共体建设对乡镇卫生院服务效率的影响，为实现医共体建设目标、优化卫生资源配置提供理论与实践依据。

资料与方法

1.资料来源

以湖北省宜昌市、枝江市和河南省鹤壁市3个医共体建设较为成熟的县市为样本地区，通过整群抽样将3个地区8家医共体单位下属的所有乡镇卫生院纳入研究范围，共计37家乡镇卫生院。本研究的数据来源于37家乡镇卫生院2010-2017年卫统1～2表、《机构补充调查表》《湖北统计年鉴》《河南统计年鉴》以及实地调研。

2.研究方法

传统数据包络分析(data envelopment analysis,DEA)方法缺少对模型本身的诊断评估，例如分析极端值的影响、测量精度、随机误差、变量的选择以及敏感性分析等，因此模型结果的稳健性可能不佳，越来越多的学者开始研究如何更好地处理数据中的随机噪声或测量误差[3]。与其他方法相比，bootstrap方法可以充分利用已有样本提供的数据信息，不需要模型其他的假设或者增加新的观测值，兼具稳健和易操作的优点。

本研究结合文献优选[4-8]和专家咨询的结果，最终以在岗职工数、实有床位数和万元以上设备台数为投入，以总诊疗人次数、出院人数、0～6岁儿童国家免疫规划接种人次数、年末孕产妇健康管理人数和年末65岁以上老人健康管理人数为产出，借助bootstrap-DEA模型分别测算乡镇卫生院的总体技术效率、纯技术效率和规模效率，并以测算的效率值为因变量，以是否建设医共体、病床使用率、规范化培训的全科医生人数、本科及以上人员数、人均GDP、政府财政补助(万元)、辖区重点人群总数(万人)和驾车至核心医院所需时间(分钟)等内外部影响因素为解释变量，建立随机效应面板Tobit回归模型，分析各效率值的显著影响因素及其作用方向。

结 果

1.乡镇卫生院效率评价

结合bootstrap方法，运用DEA的CCR和BCC模型测算了调研地区共37家样本乡镇卫生院2010-2017年的静态效率和动态效率。如图1所示，经bootstrap-DEA方法测算的2010-2017年样本乡镇卫生院的技术效率平均值分别为0.5685、0.5775、0.6133、0.6234、0.6187、0.6273、0.6078和0.5838，总体效率水平偏低下，呈现先增长后微弱下降的变化趋势。同时期纯技术效率总体呈现出明显的下降趋势，各年份依次为0.7104、0.6861、0.6863、0.6807、0.6868、0.6783、0.6443和0.6113；规模效率则出现总体逐年增长的态势，各年份依次为0.8327、0.8907、0.9137、0.9320、0.9216、0.9342、0.9340和0.9160。

图1 2010-2017年样本乡镇卫生院效率值变化趋势

2.乡镇卫生院效率变化

将全要素生产率变化指数分解为技术效率变化指数和技术进步变化指数，可以更为细致地分析其变化的原因。表1 中可以看出8年间样本乡镇卫生院的全要素生产率平均上升了20.5%，技术效率平均下降了8.9%，技术进步平均增长了32.3%。说明整体上是技术进步的积极变化带动了全要素生产率的提升，样本乡镇卫生院全要素生产率的改善主要受益于技术条件的改善(如医疗技术水平的提高、医疗设备配置)，而不是管理能力提升实现资源合理配置的结果。

表1 样本乡镇卫生院各效率指数变动情况

3.乡镇卫生院效率影响因素

从表2中可以看出，规模效率的影响因素中，医共体建设具有统计学意义(P<0.05)。在控制其他因素不变的前提下，建设医共体的乡镇卫生院比未建设医共体的乡镇卫生院在规模效率上高0.041。因此本研究得出的实证结果显示：在其他因素相同时，医共体建设可以提升乡镇卫生院的规模效率。

表2 乡镇卫生院各效率Tobit模型估计结果

除了医共体建设这一因素外，其他具有统计学意义的因素有：技术效率的正向影响因素有病床使用率和辖区重点人群总数，负向影响因素有本科及以上人员数和政府财政补助；纯技术效率的正向影响因素有病床使用率和驾车至核心医院所需时间，负向影响因素有本科及以上人员数和政府财政补助；病床使用率和人均GDP对规模效率有正面影响。

回归模型的似然比检验(LR)统计量P值均小于0.001，说明选用随机效应面板模型是合理的。从Wald检验卡方统计量结果来看，本研究的三个回归模型拟合效果均较为理想(P<0.001)，说明所选的影响因素对乡镇卫生院的各效率值是有意义的。

讨 论

1.医共体建设对乡镇卫生院规模效率的影响

本研究利用湖北省和河南省3个市县37家乡镇卫生院8年的面板数据，运用纠偏DEA和Tobit回归，探讨医共体建设与乡镇卫生院效率之间的关系，为医共体相关政策的制定和落实提供实证依据。研究发现医共体建设后，乡镇卫生院扩大规模所获得的规模效率明显增加。在医疗联合体建设的政策背景下，县域范围内医疗卫生资源的优化重组加大了对低质、低效服务提供的剥离，在政策倾斜的同时也对各乡镇卫生院服务功能提出了更加符合居民卫生需求、更为严格的要求，不断增长的农村居民卫生服务需求使得乡镇卫生院扩大生产规模面临的风险减小。区域范围内医疗卫生机构的服务方式趋向于集约型转变，基层医疗卫生机构也在向集约型管理方式转变[9]，并且随着医共体内信息化建设越来越成熟，乡镇卫生院诊疗手段的选择性也大大丰富，节约了服务成本，在一定程度上也提高了乡镇卫生院的规模效率。

2.技术进步是医共体模式下乡镇卫生院效率增长的主要原因

针对乡镇卫生院发展基础弱的历史问题，政府及医共体加大对乡镇卫生院医疗设备的投入力度，乡镇卫生院的整体水平得到相应改善，但其依靠自身转化投入为产出的能力并未显著提高。技术进步来源于技术革新，一方面是医疗技术和设备的升级优化，另一方面则是专业技术人员业务能力的提升。乡镇卫生院在医疗技术进步的背景下，尽管在医疗设备等硬件设施方面逐步优化，但自身发展中仍然缺乏能够熟练应用这些技术和设备的专业人员，未能够充分发挥新技术新设备的功能与效用。目前大部分医共体建设时间并不长，上下级医院在资源共享、业务指导等方面的举措尚未形成长效机制，其在提升基层医疗服务能力和管理水平方面发挥的作用尚不明显，最终导致医共体建设在提升乡镇卫生院技术效率和纯技术效率上效果尚不明显[10]。

3.促进医共体模式下乡镇卫生院效率的政策建议

结合影响因素部分的研究结果，本研究认为应当从以下四个方面着手，努力实现县域医疗共同体建设目标：

优化政府财政投入结构，加强对资金的监督评价。结合医共体对乡镇卫生院的发展规划，投入总量与投入结构并重，加强乡镇卫生院标准化、同质化建设；设置医共体工作专项经费，如下派专家经费补助等，形成医共体建设所需的可持续激励机制[11]；借助信息化手段对经费投入进行监管与绩效评价，提高财政投入效率。

推进医共体管理制度化，建立整合长效互动机制。鼓励组建紧密型医共体，通过医共体内服务流程重组和优化，畅通县域内就诊渠道，为患者提供便捷高效的上下转诊服务；通过整合措施的标准化制定，提高医共体单位的资源管理水平和整体服务效能，实现基层医疗卫生机构与上级医院长效互动，为整合服务持续运作提供内部制度保障和永动力。

创新规范人才管理机制，加强基层人才队伍建设。医共体在业务指导方面应注重开展病例分析、查房教学、专题讲座等具有针对性和效用价值的帮扶内容，而非下基层坐班、在有限时间内诊疗少量病人；加强先进组织管理理念的输出；对专家或技术团队进行考核时，应更加注重服务质量和帮扶效果，达到提升基层医疗服务水平的实质性目的。

贯彻落实配套医保政策，重塑医共体内激励机制。探索通过总额预付[12]、单病种限价管理、基层延伸药品目录医保报销等支付方式改革重塑医共体内部激励机制，规范医疗机构诊疗行为，推动优质资源下沉。同时医保部门或卫生行政部门应加强对医共体服务质量的监督，对医共体运行过程进行监管、运行效果加以考核，将考核结果与医共体绩效分配相挂钩，实现各成员单位绩效薪酬体系动态调整，调动医共体各级单位协同服务的能动性。