方士红

东阿县人民医院检验科，山东东阿 252200

鲍氏不动杆菌为一种不发酵的革兰阴性杆菌。存在于土壤、河流和动物身上表面等，在消化道、泌尿生殖道、呼吸道、人体皮肤及医院环境中亦分布广泛且存活时间较长，感染后容易发生手术部位感染、菌血症、尿路感染、呼吸机相关性肺炎和比较罕见的中枢神经系统感染等[1]。20世纪70年代，鲍曼不动杆菌是所有感染人体的病原体中是比较罕见的一种。但近几十年来，鲍曼不动杆菌感染被越来越多的报道，大量长期应用广谱抗菌药物，导致耐药菌株不断增多，甚至出现了全耐菌株，成为院内感染的重要病原菌之一，导致住院时间过长，住院费用增加，其感染率和致死率逐年上升，这应当引起广大医务工作者高度重视[2]。该文对2016年6月—2018年6月病房住院治疗的鲍曼不动杆菌感染或定植患者111例的治疗、预后等状况做统一分析评价，对及时有效预防和控制医院感染的发生和流行有重大意义，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源

选取111例住院患者的各种标本，主要是痰、血液、尿液、脑脊液、分泌物、中心静脉导管等。患者重复菌株。分析1次。

1.2 菌株分离鉴定和药敏

使用VITEK2全自动微生物分析系统，革兰阴性杆菌鉴定卡（GN卡）及药敏卡AST-GN13，亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦、多粘菌素B、米诺环素等药敏纸片均购置为Oxoid公司。血平板、麦康凯平板均为法国生物梅里埃产品。

1.3 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，菌株购自由卫生部临床检验中心。

1.4 诊断标准

参考2001年制定医院感染诊断标准确诊患者是否感染/定植鲍曼不动杆菌。

1.5 病例调查

查阅2016年6月—2018年6月111例住院患者病历，了解患者男女性别、年龄、住院时间、营养状况等，根据临床症状分为鲍曼不动杆菌感染/定植、根据药敏将菌株分类

2 结果

2.1 鲍曼不动杆菌各标本检出率

2016年6月—2018年6月患者标本分离出菌株111株，痰（咳痰、吸痰、肺泡灌洗液）检出率最高，为74.8%。其次为尿液(5.4%)，而其他标本均为少数,其构成比均不超过4.0%。见表1。

表1 鲍曼不动杆菌在各标本间的构成比分析

2.2 鲍曼不动杆菌的临床科室分布

菌株111株，其中重症监护病房66株、呼吸内科8株、神经外科7株、心内科6株，分别占59.5%、7.2%、6.3%、5.4%。其他科室株数较少，比例较小。见表2。

表2 临床科室中的鲍曼不动杆菌分布及构成比分析

2.3 鲍曼不动杆菌感染或定植患者基本情况

男性患者比女性多，＞60岁比≤60岁的患者多，住院时间2周以上患者比2周以下的患者多，血清白蛋白＜35 g/L的患者比＞35 g/L的患者多，感染患者多于定植患者，分离的各种菌株所占比例不同，耐药菌株59株高于普通菌株52株。见表3。

表3 鲍曼不动杆菌感染或定植患者基本情况分析

2.4 鲍曼不动杆菌对18种抗菌药物的耐药分析

因为新医院于2017年6月投入使用，所以分两时间段比较鲍曼不动杆菌对常用抗生素耐药情况：2016年7月—2017年6月亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药性均＜30%，2017年7月—2018年6月亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药率均>50%，头孢类抗菌素耐药率＞60%，多粘菌素B有较好的体外活性。总体上看，鲍曼不动杆菌的耐药率呈上升趋势。见表4。

3 讨论

3.1 各种感染/定植患者标本构成比

鲍曼不动杆菌以痰标本为主，表明鲍曼不动杆菌感染下呼吸道为主，为较多见引起呼吸道感染的条件致病菌，且引起的伤口感染、尿路感染和菌血症和也不容乐观。通常在患者免疫力低下、基础疾病严重、使用广谱抗菌药物及进行侵入性检查治疗的状态下发生感染，主要引起医院获得性肺炎尤其是败血症、腹腔内感染、脑膜炎呼吸机相关性肺炎(VAP)等多种疾病[3]。所以不动杆菌属引起的感染如何控制和治疗现在成为临床重点关注对象。

表4 111株鲍曼不动杆菌对常用抗生素的耐药情况分析(%)

3.2 鲍曼不动杆菌科室分布ICU为菌株主要来源

该院临床分离的鲍曼不动杆菌在ICU病房检出率最高，为59.9%，其次呼吸内科为7.2%与相关报道一致[4-5]，由于ICU病房患者大多为危重患者，基础疾病多，抵抗力差、住院时间长，常接受侵袭性操作如手术、气管内插管呼吸机使用和各种介入导管等因素有关[6]，主要引起下呼吸道感染和条件致病菌移行,导致内源性感染和器械操作植入细菌引起外源性感染有关。根据以上感染特点，为临床预防其感染提供理论依据。

3.3 鲍曼不动杆菌感染或定植患者基本情况

该院感染患者77.5%，定植患者22.5%和相关报道一致[7]，鲍曼不动杆菌是一种条件致病菌，其感染危险因素有介入性导管留置时间、心脑血管疾病史、神经外科手术、创伤、昏迷、年龄、ICU住院时间、疾病的严重性、高龄、免疫抑制剂的使用机械通气、大潮气量、高APACHEⅡ评分、感染史、抗生素的使用等危险因素有关[8-9]，该次研究中男性比女性多，是由于社会分工不同男性的生活和工作环境危险性相对较高，意外伤害多的原因；>60岁老年患者鲍曼不动杆菌感染/定植的概率明显高于60岁以下的患者；住院2周以上明显大于2周以下；ALB＜35 g/L比＞35 g/L患者多。这些都符合危险因素的研究。根据医疗机构耐药菌MDRAB、XDRAB、PDRAB的国际标准化定义专家建议(草案)，111例鲍曼不动杆菌感染/定植患者中，纳入研究中57例（51.4%）患者为多耐、泛耐或全耐鲍曼不动杆菌患者，2例（1.8%）为PDRAB患者，查阅59例患者病历资料发现：许多老年患者患基础疾病如老慢支、心血管疾病、糖尿病、肺气肿等，农村患者较多，营养较差。由于经济条件有限，患者病情稍微好转后，家属要求出院者居多，对于好转出院患者未进行跟踪观察。感染治疗不彻底，造成患者携带耐药菌株居多，有老年患者多次住院，菌株药敏结果相同。59例患者死亡6例，都是老年高危重病患者，大都死于多脏器衰竭。只有2例死于鲍曼不动杆菌感染。

3.4 鲍曼不动杆菌的耐药性

鲍曼不动杆菌对含舒巴坦类抗菌药物、碳青酶烯类抗菌药物有较好的敏感性，敏感性最高的是头孢哌酮，对天然耐药氨苄西林和一二代头孢菌素不做统计，对头孢菌素、氨基糖苷类及喹诺酮类药物耐药率较高，亚胺培南耐药率从28%上升到59.7%，但分别低于刘卫清等[9]、邓健康等[10]报道亚胺培南耐药率79.9%、77.4%。米诺环素敏感率90%，多粘菌素B敏感率100%，远低于同期中国C HINET细菌耐药性监测数据，亚胺培南耐药率明显偏高，究其原因为，临床医生往往根据经验用药，过度使用亚胺培南。鲍曼不动杆菌主要是产生β－内酰胺类水解酶、外排泵的过表达及膜孔蛋白的改变在介导其在多重耐药中发挥主要作用，其主要耐药机制是产生了β－内酰胺类水解酶[12-13]。

综上所述，临床对于检测出的鲍曼不用杆菌，要根据患者临床体征和其他检验结果综合评价，确定是感染/定值患者。感染患者依据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》的用药指导，给予舒普深＋米诺环素/舒普深治疗，感染率和耐药率虽然较高，病死率却远远低于以往的报道，这可能得益于依据参考指南使用抗菌药物，建立耐药菌监测报告制度，有效消毒隔离，尽早转入普通病房等方法有关。也可能与该院规模不大，危重患者相对三甲医院较少有关。另外，该院院感科每一季度编写《感染通讯》，使临床充分了解微生物检测和耐药情况，做到及时检测及合理用药，对鲍曼不动杆菌的感染及防治具有非常重要意义。临床医师积极开展病原学检查，加强沟通，及时掌握患者的感染/定值状况，根据药敏结果，选用抗菌活性相当的同类抗生素的中低耐药性药物，有效控制感染，合理应用抗菌药物是降低鲍曼不动杆菌耐药率的基础，所以加强抗菌药物的管理是首要任务。