张慧 常稳重

【摘要】目的：探讨妇科子宫肌瘤的患者在腹腔镜下行全子宫切除术后于上臂三角肌下缘皮下注射低分子肝素钙的最佳按压时间。方法：选取2020年3月至8月的150例在内蒙古自治区某三甲医院妇科在腹腔镜下行全子宫切除术且术后需要在上臂皮下注射低分子肝素钙的子宫肌瘤患者作为研究对象，按照住院顺序分为不按压组，按压5min组，按压8min组，观察并比较皮下注射低分子肝素钙12h后注射部位皮下出血的发生率。结果：不按压组、按压5min组及按压8min组的皮下出血发生率分别为61.7%、29.1%及30.2%。对比3组之间的皮下出血发生率，对这些数据进行统计学分析，差异有统计学意义（P<0.01），但是按压5min组与按压8min组之间的数值进行对比时，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：妇科行腹腔镜下行全子宫切除术的患者皮下注射低分子肝素钙后的最佳按压时间为5min。

【关键词】妇科;子宫肌瘤;皮下注射;低分子肝素钙;按压时间

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。根据其在宫体内肌肉分布位置的不同，可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。临床症状多以子宫出血，腹部包块及压迫症状，疼痛，白带增多，贫血等为主。临床当中对于子宫肌瘤疾病的治疗大多以手术治疗为主，包括子宫肌瘤剔除术和子宫切除术，可经腹部亦可经阴道进行，也可行内镜手术。术式及手术途径的选择取决于患者年龄、有否有生育要求、肌瘤大小及生长部位、医疗技术条件等因素。而对患者的治疗除了要进行手术外，术后的护理工作对于患者的疾病恢复也至关重要。不止要对患者进行常规给药，监测生命体征，还要注意预防下肢静脉血栓的形成，目前较为常用的预防患者术后下肢静脉血栓的药物是低分子肝素钙。

低分子肝素是近年来全球应用最广的抗凝药物[1]，尤其是像妇科这种手术多的科室，患者术后活动少，加之妇科的病人大多年纪都偏大，发生血栓的风险偏高。妇科子宫肌瘤术后的患者除术后6h内要进行去枕平卧位，禁止活动以外，6h之后由于术中创伤以及麻醉药物的代谢，患者会惧怕疼痛而不敢活动，这无疑会增加下肢静脉血栓的发生率。而我们除了要对病人进行心理护理，鼓励患者早期进行床上及床下活动以外，更需要低分子肝素这种抗血栓的药物来预防病人术后出现下肢静脉血栓，降低下肢静脉血栓发生的概率。低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称，与普通肝素不同的是，低分子肝素的生物利用度更高，注射吸收好，半衰期更长，血小板抑制功能较低[2]。但是，该药有很多不良反应，最为常见的是很容易发生皮下出血，之前有相关文献报道，皮下注射低分子肝素后皮下出血的发生率大概在20.6%-88.9%之间[3]。在平时的护理操作中发现，皮下注射低分子肝素之后按压时间的不同对注射部位皮肤引起皮下出血的发生率有一定联系。因此，本研究旨在对在上臂三角肌下缘进行皮下注射低分子肝素钙后，按压时间的不同对患者上臂注射部位的皮下出血情况的影响进行观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择内蒙古自治区呼和浩特市某三甲医院妇科2020年3月至8月的150例在全麻下行腹腔镜子宫切除术且需在上臂皮下注射低分子肝素钙的子宫肌瘤患者作为研究对象。

纳入标准：1在术后均需注射低分子量肝素钙的患者;2年龄在40-60岁之间;3抗凝前病人皮肤状况无异常;4血小板计数均正常（在100×109/L-300×109/L之间），凝血功能检查结果均在正常范围内;5无血液系统及其他躯体严重疾病者;6无精神疾病障碍者听力和语言表达能力都正常者;7自愿配合本研究者。

排除标准：1有重要脏器功能异常的患者;2BMI<18.5kg/m2的消瘦患者;3有精神及智力障碍，不能配合的患者;4患有严重的血液系统疾病且凝血功能障碍的患者;5患有癌症和皮肤病者。

1.2研究方法1.2.1研究设计本研究遵循入院先后顺序，将150例观察对象平均分成3组，第一

组为注射后不按压组，就是用传统的按压方法，按压片刻至不出血为止。第二组为注射后按压5min组，即在注射完成后，按压注射部位5分钟。第三组为注射后按压8min组。每组50人，每位患者取注射次数的前7次纳入实验，即每组的观察例数为350例。

1.2.2干预方法

注射前对护理人员进行统一培训，使操作方法、操作流程尽可能保持一致，最大化的将影响因素降至最低。1药物选择：药物采用的是立迈青注射用低分子量肝素钙，使用剂量为5000IU，用1毫升0.9%氯化钠溶液溶解。2注射器选择：选用规格为1ml的注射器为患者进行皮下注射。3注射方法：根据医嘱，每个人每天注射2次低分子肝素量钙，间隔为12h，从患者手术后开始注射低分子肝素量钙，术后6h患者取去枕平卧位，之后可以取坐位或卧位，取上臂三角肌下缘为注射部位，让患者把手放在腰部以更好的定位，双上肢轮换注射，操作人员一手持注射器，用另一只手绷紧患者局部皮肤，将针尖斜面调整向上且与皮肤形成30-40°的夹角，快速刺入皮下，使刺入的长度为针梗的1/2-2/3左右，注意动作轻柔，注射时间尽量控制在30s。推注完毕后停留片刻用无菌干棉签轻压针眼处拔针。各组的按压时间分别为：第一组不按压，第二组按压5min，第三组按压8min。期间嘱患者不要按摩、揉搓注射部位，以免对结果产生影响。

1.2.3观察指标

注射后12h由两名护理人员观察并记录患者皮下出血情况，皮下出血面积<0.5cm为不出血，在0.5-2cm之间为轻度出血，>2cm的為重度出血。

1.3统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1.3组间皮下出血发生率的比较

对三组患者皮下出血的发生率进行比较，结果显示3组患者之间上臂注射部位皮下出血发生率差异显著，具有统计学意义（P<0.01）再对三组间上臂注射部位皮下出血发生率进行分别比较，将按压5min组和按压8min组与不按压组的皮下出血发生率进行分别比较时，两个按压组的出血率均低于不按压组，差异有统计学意义（P<0.01）。但是，按压5min组上臂注射部位出血发生率与按压8min组进行比较时，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。结果表明按压5min为妇科子宫肌瘤术后于上臂三角肌下缘进行皮下注射低分子肝素钙的最佳按压时间。

3讨论

低分子肝素目前被广泛用于预防和治疗各种血栓栓塞性疾病，皮下注射低分子肝素是临床中最常见的护理操作[4]，而皮下出血是注射低分子肝素钙后最常见的不良反应，一方面这种不良反应会影响到患者的治疗效果，而另一方面也会影响到患者的生活质量[5]，皮下淤血，使患者感觉到疼痛，进而影响之后的给药效果。所以对皮下出血这种不良反应进行控制是有必要的。多种因素都与注射低分子肝素钙后皮下出血有关，比如：注射部位过深，达到肌层;注射过程中，刺破血管;患者腹部皮肤松弛;或者进针角度大、注射时间的长短、注射部位的不同以及拔针后的按压时间[6]。但是拔针后是否进行按压以及按压的时间长短一直存在争议。李逸飞[6]等将49例胸外科患者作为观察对象，依据随机数字表法分为3组，分别为不按压组，按压3min组和按压5min组，在注射后48h观察患者皮下出血的发生率并进行统计学分析，结果比较，无显著性差异，证实手术后需要进行皮下注射低分子肝素钙的胸外科患者，拔针以后不需要按压注射部位。许利华[7]的注射低分子肝素钙按压与否与减少皮下出血的护理体会一文中，研究结果与上述的李逸飞等人的研究结果一致，都是拔针后无需按压。而张洋[8]也做过类似的实验，结果却与上述两个实验不同，他最终得出结论为皮下注射低分子肝素的最佳按压时间为5min。刘长虹[9]在综述中写到，通常情况下，凝血功能正常的患者凝血时间为1.3-2min，轻柔按压的按压时间与凝血时间相符，大约在2min左右即可。然而，当患者使用抗凝的药物时，凝血时间会延长至正常情况下的1.5倍左右，因此，从理论上讲，按压时间应该增加至3-5min左右。

综上所述，本研究通过结合临床实际以及阅读了大量文献，最大化排除了其他干扰因素的影响，来探讨低分子肝素钙注射后对皮下出血的影响，最终找到最佳的按压时间为5min。但是在日常的护理工作中，还需要根据病人的實际情况和病情需要来进行按压时间的选择。由于受到实际条件限制，本研究抽样未遵循随机的原则，样本量也不足够大，仍然会存在一定的误差，需要进一步进行随机对照试验继续研究。

参考文献

[1]胡甜.按压时间对皮下注射低分子肝素致皮下出血的影响[J].全科口腔医学电子杂志，2019，6（23）：79-80.

[2]王昕，完颜萍萍，胡龙，等.低分子肝素钠注射液治疗膝关节置换术后静脉血栓预后的临床研究[J].中国临床药理学杂志，2016，32（21）：1957-1959.

[3]赵滨，李艳玲，王立芹，等.低分子肝素皮下注射时间和按压时间对不良反应的影响研究[J].中国全科医学，2016，19（9）：1037-1041.

[4]胡甜.按压时间对皮下注射低分子肝素致皮下出血的影响[J].全科口腔医学电子杂志，2019，6（23）：79-80.

[5]何小蓉，斯新莲.低分子肝素皮下注射推注时间及局部按压时间共同对皮下出血的影响[J].沈阳医学院学报，2019，21（4）：353-356.

[6]李逸飞，吴依玮，虞正红，等.低分子肝素钙皮下注射最佳按压时间评价[J].中国临床护理，2018，10（3）：207-209.

[7]许利华.注射低分子肝素钙按压与否与减少皮下出血的护理体会[J].影像研究与医学应用，2018，2（9）：210-212.

[8]张洋.循证护理进行低分子肝素皮下注射按压时间研究分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（15）：152.

[9]刘长虹.注射低分子肝素致皮下出血的护理进展研究[J].实用临床护理学电子杂志，2019，4（1）：91，97.