郭欢欢 张红新

心绞痛是由于各种原因引起冠状动脉狭窄，从而造成血液流动受阻，心脏出现缺氧缺血的病理状态[1]。稳定型心绞痛作为冠心病心绞痛的常见类型之一[2]，可在寒冷、情志、饮食以及劳累等因素刺激下发生，上述诱因能够增加心脏负荷，加重冠状动脉的供血不足和心肌缺血缺氧状况，患者以阵发性胸痛、胸闷等为主要症状。虽临床上大部分患者可以带病存活多年，但由于该病不易发现且难以恢复，所以该类患者仍有随时因急性心肌梗死而导致猝死可能。近年发现，稳定型心绞痛的发病率逐年增加[3]，分析其原因可能由高脂高糖饮食、吸烟酗酒以及运动量减少等不良生活习惯与高血压、糖尿病等危险因素的结合导致。调查表明，稳定型心绞痛在我国的发病率可达3%，其中男性患者相较于女性偏多，且年龄增长呈正相关，另外还与多种慢性基础疾病(高血压病、糖尿病、高脂血症等)共同存在，影响患者生活质量甚至生命安全[4,5]。目前，临床上主要采用抗血小板聚集、稳定斑块以及扩张冠状动脉等西药治疗为主[6]，但难以收获理想效果，因此越来越多的人选择中医药治疗[7]。为提高治疗效果，本研究在西医对症治疗的基础上辅以血府逐瘀汤加减，取得了良好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年10月—2021年1月于天津市武清区人民医院就诊的120例心血瘀阻型胸痹(稳定型心绞痛)患者，采用随机数字表法，均分为常规治疗组和联合中药组，常规治疗组根据患者病情予相应的常规西医治疗；联合中药组则在常规治疗组基础上予血府逐瘀汤加减治疗，每组60例。2组病人在性别、年龄、病程方面的差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经伦理委员会批准。

1.2 诊断标准所有患者均参考《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[8]中关于稳定型心绞痛病史、症状以及心电图等指标的诊断标准。

1.3 辨证标准符合2017版《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》(中华中医药学会心血管病分会制定)[9]中关于胸痹心血瘀阻证的诊断标准：心胸疼痛如刺，位置固定，夜间尤甚，伴胸胁胀闷，心悸气短，神倦乏力，口唇紫暗，心烦不寐，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

1.4 纳入与排除标准纳入标准：①符合上述诊断及辨证标准者；②40岁≤年龄≤75岁；③近3个月内未参加其他临床试验者；④无遗传性心脏病史者；⑤对本研究所用药物无过敏者；⑥患者或家属知情并同意。排除标准：①存在急性心衰、心梗或心律失常等病史者；②由不稳定型心绞痛、心肌病、神经官能症或非心源性疾病引起胸痛者；③合并重要脏器功能不全者；④合并感染、自身免疫病或恶性肿瘤者；⑤伴有心理及精神疾病者；⑥不接受中药治疗者或不能按规定服药而影响疗效判定者。

1.5 治疗方法常规治疗组予常规西医治疗，用单硝酸异山梨酯缓释片以扩张冠状动脉，用阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集，用阿托伐他汀钙片以稳定斑块，根据患者自身情况分别予以利尿、降压、降糖、强心治疗以及饮食指导。心绞痛发作时用硝酸甘油片含服以缓解症状。连续用药4周。联合中药组在常规治疗组的基础上予以血府逐瘀汤加减治疗，具体方药如下：桃仁、红花各15 g，当归、生地黄、牛膝各12 g，赤芍、枳壳各9 g，川芎、桔梗、甘草各6 g，柴胡3 g。其中伴心阳不振者，在上方基础上加桂枝；痰多、胸闷痛者，加法半夏、瓜蒌；面白短气者，加黄芪、太子参；血瘀较重者，加延胡索、郁金；心悸者，加麦冬、五味子。水煎服，300 ml，日1剂，每日2次，每次150 ml早晚温服,用药4周。

1.6 观察指标①临床治疗效果评价。依据《中药新药临床指导原则》[10]中的疗效标准，总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。其中临床症状消失，心电图恢复正常或大致恢复正常，记为显效；临床症状缓解，心电图有所改善，记为有效；症状无缓解甚至恶化，心电图与用药前相比无变化，记为无效。②血液流变学指标。分别于用药前、后抽取2组患者空腹静脉血5 ml，采用全自动血液流变仪测定血浆黏度、D-二聚体、纤维蛋白原。③心功能评价指标。由同一医师于用药前后行超声心动图，检测时嘱患者侧卧位，平静呼吸。心功能指标包括左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)。

1.7 统计学方法应用SPSS 20.0 软件进行统计学处理，采用t检验或χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者用药后临床疗效比较常规治疗组和联合中药组的总有效率分别为85.00%、93.33%，与常规治疗组比较，联合中药组的总有效率有明显上调趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者用药后临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者用药前后血液流变学相关指标水平比较用药前2组患者的血浆黏度、D-二聚体和纤维蛋白原水平差异不显著，无统计学意义(P>0.05)。用药后，2组患者的上述指标均有所降低，联合中药组患者的上述血液流变学相关指标水平均显著降低，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者用药前后血液流变学相关指标水平比较 (例，

2.3 2组患者用药前后心功能评价指标水平比较用药前2组患者的LVEDD、LVESD以及LVEF水平差异不显著，无统计学意义(P>0.05)。与常规治疗组比较，用药后联合中药组患者的LVEDD和LVESD水平均显著下调(P<0.01，P<0.05)，而LVEF水平显著上调(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者用药前后心功能评价指标水平比较 (例，

3 讨论

稳定型心绞痛是由心肌的需血需氧与冠状动脉供血供氧的平衡失调导致，引发冠脉血供不能满足心肌代谢的需要，造成心肌细胞急剧、暂时的缺血缺氧。正常情况下，冠状循环的血流量能够随人体的生理情况发生明显变化，其具有很大的储备力量。剧烈活动时心脏耗氧量增加，冠状动脉通过适当扩张使血流量增加，缺氧时冠状动脉也可做一定程度地扩张。当冠状动脉发生粥样硬化时，由于休息状态下心肌耗氧量较低，冠脉血流尚可供应心肌的代谢需要时，则可无临床症状；当劳累、激动等因素造成心脏负荷突然增加或者寒冷刺激下，导致心肌张力与收缩力增加、心率增快，心肌耗氧量及对血流的需求随之增加，而冠状动脉的供血则无法相应增加，或者血管收缩，管腔进一步狭窄使血流受限；此外，在缺血缺氧状态下，心肌会产生并积聚过多的乳酸、磷酸以及丙酮酸等酸性代谢产物或类似激肽的多肽类物质，上述代谢物通过刺激心脏的自主神经将痛觉传至大脑，临床上发生胸痛感觉。

目前临床上治疗稳定型心绞痛仅能依靠药物干预，通过增加冠状动脉血流量，减少心肌细胞耗氧量，起到缓解临床症状的作用。西药在治疗过程中存在毒副作用多而作用机制单一的缺点，因此往往需要几种药物联合使用。相对于西药而言，中药治疗心绞痛的效果明确，具有改善心肌缺血、调节舒缩血管的作用，并且靶点也多而毒副作用少。但也存在起效缓慢、用药时间长等弊端。因此中西医结合治疗冠心病稳定型心绞痛可取长补短，充分发挥各自的优势。

冠心病稳定型心绞痛可归属于传统医学的“胸痹”范畴，其病位在心，为标实本虚之证，本虚为五脏功能失调，标实则为寒凝、痰阻、气滞、血瘀，该病主要发病机制为各种原因导致脉络不通，而病机关键则在血瘀，因此应以活血化瘀、行气止痛为治疗原则。血府逐瘀汤作为理血剂，具有促进血液循环、疏通血络作用[11]，可用于治疗头痛、胸痛见血瘀证者。方中桃仁、红花活血祛瘀止痛，为君药，现代药理学研究发现[12]，桃仁、红花的有效成分可改善微循环，降低血液黏度，并且对心肌具有保护作用。赤芍、川芎具有行气活血化瘀的作用；生地黄养阴清热，且具有止血、抗凝血作用；当归活血补血，牛膝活血通经、引血下行，辅以少量桔梗、柴胡，起到宽胸行气、疏肝解郁的作用。诸药相合共奏活血化瘀，行气止痛之功效。

本研究结果显示，联合中药组的总有效率可达93.33%，与常规治疗组比较，联合中药组的总有效率有明显上调趋势。用药前2组患者的血浆黏度、D-二聚体和纤维蛋白原水平差异不显著。用药后，2组患者的上述指标均有所降低，联合中药组患者的血液流变学相关指标水平均显著降低。此外，用药前2组患者的LVEDD、LVESD以及LVEF水平差异不显著。与常规治疗组比较，用药后联合中药组患者的LVEDD和LVESD水平均显著下调，而LVEF水平显著上调。上述结果提示，血府逐瘀汤加减联合稳定型心绞痛的常规西药治疗对心血瘀阻型胸痹患者具有良好的临床疗效，能够显著改善患者的血液流变学相关指标和心功能，故该方可作为辅助治疗，值得临床推广。