江 涛 江 林 史俊德 江永革 刘度量

糖尿病足(Diabetic foot，DF)是糖尿病患者出现了不同程度的周围性神经病变、下肢血管病变和感染的病症，导致足部组织出现溃疡甚至坏疽的疾病状态。依据其临床特征，中医学将其归于“溃疡”“脱痈”“脱疽”“脉痹”的范畴[1]。糖尿病足易发生局部皮肤破溃[2]，且出现感染的患者占比高达70%以上[3]，每年约有50%的截肢患者是糖尿病足患者[4]。目前仍存在抗生素治疗不规范的现象，糖尿病足感染多重耐药的情况呈逐年上升趋势，增加了临床治疗的难度[5]。糖尿病足有很强的致残和致命性，不仅占用了大量的医疗资源，还带来了沉重的经济和社会负担[6]。中医内治研究取得很大进展，明显缩短了溃疡的愈合时间，提高了治愈率，降低了截肢率，对患者全身的内环境紊乱也得到一定程度上的调理[7]。江林主任医师是湖南省非物质文化遗产“江氏正骨术”代表性传承人，湖南省基层名中医，从事骨伤科临床50余年，通过中药辨证论治治疗内外科病症积累了丰富的经验。江林主任医师治疗糖尿病足按照中医的理论辨证施治，以中药内服外敷治疗。医理明澈，立论精辟，方药恰当，别具一格。

1 病因病机

江林认为本病以“气血分布失衡为本，瘀阻脉络为标”。

1.1 气血分布失衡糖尿病足为糖尿病发展所引发的并发症，糖尿病在中医学中多称为“消渴”，《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”该段论述指出“数食甘美而多肥”是“消渴”的病因，饮食过剩可致脾瘅。瘅，劳也，即古汉语“瘅”，为“疾病、疲累”之意。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾运受伤，脾转输五谷之气能力下降，津液停滞在脾，高粱之疾令脾热，“五气之溢”而致口甘。手足阳明经结郁而化火，足阳明胃主血，血中伏火是血不足也，手阳明大肠主津液，热则目黄口干、大便秘结。《灵枢·五变》：“帝曰：人之善病消瘅者，何以候之？少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅。黄帝曰：何以知五脏之柔弱也？少俞答曰：夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。黄帝曰：何以知柔弱之与刚强？少俞答曰：此人薄皮肤，而目坚固以深者，长冲直肠，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臆皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其暴刚而肌肉弱者也”。这段论述，指出消瘅的形成是由先天禀赋“五脏柔弱”及后天“怒气上逆”共同造成，血气逆留于上，气血瘀滞于下，日久化热，和(或) 感受外邪致热毒积聚，致肉腐骨枯。

1.2 瘀阻脉络《难经·二十二难》:“气主煦之，血主濡之”。气血流畅平衡，则五脏六腑和四肢百骸调达，百脉和利。江林认为糖尿病足瘀阻脉络主要由气阴两虚所导致。气为血帅，血为气母，气虚推动无力，血液运行不畅，缓慢涩滞，而成瘀血，即所谓“气虚浊瘀”。阴虚火旺，煎熬津液，津血同源，津亏血稠可成瘀，即所谓“阴虚血瘀”。《灵枢·本藏》说：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。久病入络，络病多瘀，瘀滞内聚，贼邪外侵，停留于脉络内外，壅塞气道，阻滞气机，致新血不生，真气难复，五脏六腑和四肢百骸缺少气血津液濡养，新血不达末，四肢末梢失荣，而成脉痹、脱疽。现代研究提示[8]，蛋白质非酶糖化及糖基化终末产物、多元醇旁路的激活导致细胞内山梨醇和果糖堆积、脂代谢紊乱、多种血管活性物质的产生以及过氧化反应产物在血管内的堆积，血糖升高可导致微血管的病变，均可进一步导致糖尿病肾病、糖尿病足等的并发症出现。

2 辨证论治

瘀滞积于体内日久，易导致机体气血虚弱之象，气血分布失衡则易致经脉瘀滞，经脉瘀滞和气血分布失衡两者辨证统一，缺一不可。气血分布失衡与气血瘀滞恶性循环，渐渐出现以阴虚为主的气血阴阳虚，以瘀为主的气滞、血瘀、寒凝、湿热毒邪、痰浊之邪等标实诸多证候。治疗则以“衡”为主，以“通”为辅，以“衡”为主补虚复气血之亏，以“通”为辅祛邪通气血之道，共同达到瘀血祛，新血生的治疗目的。

依据张景岳《新方八略引》“善补阳(气)者，必于阴(血)中求阳(气)，则阳(气)行阴(血)之助，而生化无穷；善补阴(血)者，必于阳(气)中求阴(血)，则阴(血)得阳(气)之助，而用之不竭”之说。江林主任医师用药十分注重用药平衡，药力动静结合，药味气血共助，药用攻补兼施。

2.1 补虚依据朱丹溪“阳常有余，阴常不足”之论，重要的是滋补阴虚，这才是重中之重。脾气虚弱，精气不升，痰、湿、食瘀积化热，二阳结，胃中伏火耗血伤津，气逆化火上炎，真阴亏耗，水源不充，相火独亢，水火不济，火愈烈，血愈亏，阴愈虚。故以女贞子补肝肾阴虚、石斛补胃肾阴虚、麦冬补肺胃心阴虚，鳖甲滋阴潜阳；前3种滋阴的药为阴中之阴，主静，鳖甲为阴中之阳，主动；鳖甲不但可以指引前3种滋阴药力到达病所，而且可以引热邪外出；因滋阴药大多数具有滋腻性，若脾胃虚弱，可佐以陈皮、砂仁醒脾理气，使补而不滞。《证治准绳·伤燥》说：“阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转甚为诸病，在外则皮肤皴揭，在上则咽鼻生干，在中则水液衰少而烦渴，在下则肠胃枯涸，津不润而便难，在手足则萎弱无力”，阴虚日久易伤津血，则以红参大补元气；山药补脾养胃，生津益肺，补肾涩精；西洋参补气养阴，清热生津。这3种均为补气药，首先可以推动和激发病变脏腑的功能，能够接受滋阴药物的补助。如果把病变的脏腑比作空调，滋阴药物就如氟利昂，补气药物就如发电机，只有发电机的运转，氟利昂才能起到降温的效果；其次，气属阳，津液属阴，气能生津，滋阴药物得助补气药物，则津液生产源源不断。如果把补气药物比作天空的雨雪，把滋阴药物比作地下的河流，河流只有得到雨雪的补充才会滚滚长流。《读医随笔》所谓“阴虚血必滞”，即津液为血液组成部分，津血同源同行，津液和调，营血充盈，则脉道流利，血行畅达；若阴津不足，营血亏损，血枯不荣，则脉道涸涩，血行不利，日久成瘀。唐容川认为瘀血不祛，新血不生，阻滞气机，日久易成“骨蒸”“干血”“劳瘵”，消瘀要给邪以出路，使坏血从二便而去。丹参善活血祛瘀，性微寒而缓，能祛瘀生新而不伤正，《本草纲目》谓其“能破宿血，补新血”；牛膝能活血祛瘀，引火下行，可使坏血从小便出，二药均有活血调经的作用。因虚致瘀，则配补益药，薛己认为脾胃乃气血生化之源，肾是气血阴阳之本，精气充足则百脉和利，故配伍黄芪补气健脾，益气生血；配伍鹿茸、锁阳补肾助阳、益精血；《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。故以覆盆子、山萸肉补肾固精，使生成的精血储存于脏腑内而不漏；瘀血祛，经络通，气血生，气血分布平衡。依据《伤寒论》：“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，则热邪易乘阴虚而入营血，以玄参清热凉血，滋阴润燥，消瘰疬痰核，以薄荷、牛蒡子疏散风热外邪，《本草纲目》称牛蒡子“通十二经脉，洗五脏恶气”，张锡纯论薄荷，曰:“其力能内透筋骨，外达肌表，宣通脏腑，贯串经络……若少用之，亦善调和内伤”。则牛蒡子、薄荷与玄参相助，可通表里气机，祛表里之热邪。

2.2 祛瘀生新因“气虚浊瘀”“阴虚血瘀”，瘀滞内聚，贼邪外侵，停留于脉络内外，壅塞气道，阻滞气机，致新血不生，真气难复，五脏六腑和四肢百骸缺少气血津液濡养，新血不达末，四肢末梢失荣，而成脉痹、脱疽。依据“瘀血不去，新血不生”的治疗原则，江林认为“祛瘀”可以“生新”，“生新” 可以 “祛瘀”，二者不可分割，在遣方用药方面二者兼顾。现代研究表明[9，10]：中药通过多靶点、多通路调控，有效发挥促血管新生作用。生血：白术、山药、陈皮健脾以生后天之血，锁阳、覆盆子、补骨脂、女贞子以生先天之精血，为血的生成提供场所，药力主静，药用主补；补血：当归补血调经、白芍养血敛阴、熟地黄补血养阴，为血的生成提供原料，药味主血；活血：丹参、赤芍促进血的鲜活，药力主动；行血：黄芪、党参推动血液的运行，柴胡“主心腹去肠胃中结气饮食积聚寒热邪气推陈致新”，药味主气；桂枝、肉桂拓宽血运行的道路，药力主动；破血：大黄、金荞麦、土鳖虫、穿山甲清荡涤留瘀败血，药用主攻。诸血药配合使用使瘀血祛，新血生。

3 典型医案

胡某，女，63岁，湖南省浏阳市社港镇人，患糖尿病有40余年，于2018年12月无明显诱因出现右足第4趾溃烂，2019年1月5日到当地中医院进行诊治，西医诊断：①2型糖尿病(糖尿病性周围神经病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病足wagner 3级(右足))；②脑动脉供血不足；③腔隙性脑梗死；④高脂血症；⑤腰椎间盘突出；⑥右肾结石；⑦轻度贫血；⑧右下肢深动脉粥样硬化并多发斑块形成。中医诊断：①消渴病，气阴两虚证；②脱疽，热毒伤阴，瘀阻脉络证。予以中西医结合治疗后溃烂不见好转，予2019年1月17日行小腿截肢术，出院后又出现伤口感染，2019年2月24日患者转至浏阳市骨伤科医院就诊，症见：慢性病面容，面色晦暗，伤口发黑不鲜，渗出为脓液，伤口无臭味，舌淡胖、脉沉细而弱。西医诊断：右膝关节糖尿病足。中医诊断：脾肾亏虚，瘀阻脉络。治疗以补中益气、益肾通络为主。方取李东垣补中益气汤加减：黄芪30 g，党参20 g，西洋参 10 g，甘草3 g，陈皮10 g，柴胡10 g，升麻3 g，当归10 g，肉桂5 g，炮姜10 g，赤芍 15 g，白芍20 g，丹参20 g，穿山甲10 g，赭石10 g，锁阳 15 g，山萸肉15 g，五味子10 g，茺蔚子10 g，女贞子10 g，天花粉10 g，牛膝10 g。每日1剂，水煎，分2次服，6剂。二诊：6 d后前来复诊，面色改善，疼痛减轻，舌质淡、苔薄，脉沉细，继续健脾益肾，温经通络为治：黄芪30 g，白术10 g，肉桂5 g，甘草3 g，升麻3 g，鹿角霜20 g，降香10 g，当归10 g，红参10 g，白芍20 g，五味子10 g，柴胡10 g，女贞子10 g，覆盆子10 g。每日1剂，水煎，分2次服，7剂。三诊：6 d后前来复诊，伤口仍有少量清稀液，肉芽淡红，舌质淡红、苔薄黄，脉浮软，予以清热解毒，补肾益精为治：黄芩10 g，板蓝根 15 g，荆芥10 g，连翘10 g，薄荷6 g，知母10 g，肉桂5 g，炮姜10 g，五味子10 g，女贞子10 g，白芍15 g，补骨脂10 g，鹿角霜15 g，当归 10 g，西洋参10 g。每日1剂，水煎，分2次服，7剂。四诊：7 d后前来复诊，伤口干燥，疼痛消失，舌质淡红、苔薄，脉沉缓，予以益气养阴，补肾益精为治：黄柏10 g，肉桂5 g，炮姜10 g，牡丹皮10 g，黄芪10 g，西洋参10 g，五味子10 g，知母10 g，白芍20 g，鹿角霜20 g，女贞子10 g，当归10 g，覆盆子10 g，合欢皮10 g。每日1剂，水煎，分2次服，10剂。五诊：10 d后前来复诊，伤口基本愈合，疼痛消失，舌质淡红、苔薄白，脉细弱，予以气血双补为治：黄芪30 g，当归10 g，党参20 g，升麻3 g，肉桂5 g，女贞子10 g，甘草3 g，丹参10 g，白术10 g，白芍25 g，川芎10 g，覆盆子10 g，甘草3 g。每日1剂，水煎，分2次服，10剂。半个月后患者复诊，伤口完全愈合。治疗前后伤口变化情况如图1～图3。

图1 初诊

图2 第4疗程情况

图3 治疗2个月后

按：本例患者年事已高，且患病40余年，久病必虚，久病必瘀，久病及肾，久病入络，患者气血阴阳俱虚，以脾气虚不能升津郁而发热为始，阴阳虚者，须培肾元，以阴阳蓄于肾也；气血虚者，须调脾胃，以气血生于脾胃也。故以补中益气汤健脾益气，甘温除热，合五味子、天花粉，升阳布津；肉桂引火归元；锁阳、山萸肉、五味子、茺蔚子补肾益精，滋肾水即以荣肝木；女贞子、赭石、白芍滋肝潜阳，泻肝火即以安肾水，水火济，气血顺；赤芍、丹参凉血化瘀，穿山甲消蚀干血，三药合用荡涤瘀血，复开阻泄之路；当归补血调经，合党参、西洋参、黄芪、甘草生新血；佐以炮姜温经通络，牛膝引药归经，使下行之气血有通畅的环境。诸药合用，阴阳和合，经络通，瘀血祛，气血生。二诊：患者面色改善，伤口疼痛减轻，继续予以补中益气汤加减，江林主任认为久病之人不耐过度疏泄，而活血祛瘀之品又多耗血动血，故去化瘀通络之药。三诊：气血郁久化热，复感外邪，则内外交困。方中精妙之处在于解表药的应用，薄荷辛凉解表，疏风散热，辟秽，解毒，且能引诸药入营卫，为引经药；荆芥辛温解表，发表散风、透疹，可下瘀血，二药合用能开通体内脏腑组织的玄府，调节脏腑经络及气血津液运行[11]；黄芩、连翘、板蓝根、知母均为清热药，黄芩重在泻胃中伏火，连翘重在祛除卫气营中的瘟疫之毒，板蓝根重在凉血，知母重在滋阴润燥，安肾中相火，《素问·六元正纪大论》所谓“火郁发之”，4味清热药在解表药的佐助可使郁火向外发散、发越，从而向外透达而解；补骨脂、鹿角霜、五味子、女贞子补肝益肾，西洋参、当归、白芍益气生血，七药合用精血共生，在解表药的辅助下，可使精血运行致各脏腑经络；肉桂、炮姜温经通络，与解表药相助，可加强温通血脉、行瘀滞[12]。诸药合用气血通、邪气出。四诊：《灵枢·官能》亦云：“用针之要，勿忘其神”。江林主任遵循“治病先治神”临床思路，以益气养阴，补肾益精为主，佐以解郁安神的合欢皮。五诊以气血双补善后。纵观全方该病辨证以脾肾亏虚、卫气虚为本，气滞、血瘀、火郁实邪为标，治疗应调肾之阴阳、健脾胃之气、补阴血之亏，通经脉之瘀血、清内外之热、理郁结之气机，遵循通补并施之法，药味动静结合之方，最终达到气血分布平衡之理。

4 小结

清末至民国时期医家张山雷讲气血分布学说最经典的讲段“人身只此几何之气血，有余于上则不足于下，有余于外，则不足于中”。江林医生认为人身之气血是有限的，疾病的发生发展就是气血分布失衡所引起。依据 “正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”之义，体现了正气起主导作用，内因是变化的根据，外因是变化的条件，外因通过内因而起作用。江林认为正气本身的变化，足可为邪。气血以耗散与郁结的运动形式，最终产生本虚标实的病理现象。糖尿病足的发病以脾肾亏虚，先后天气血生化乏源为本，因“气虚浊瘀”“阴虚血瘀”，贼邪外侵，瘀滞阻络为标，标本之因，恶性循环，致新血不生，真气难复，五脏六腑和四肢百骸缺少气血津液濡养，新血不达末，四肢末梢失荣，而成脉痹、脱疽。有虚者必有实，实不祛补不进，益气生血、温经通络是贯穿治疗疾病整个过程，脏腑经络疏通了，补才能受，邪才能出，在辨证时要抓住症状中主要的一面，在治疗用药上要标本兼顾，随症化裁，师其法而不泥其方。