短肠综合征患者围手术期营养支持治疗分析

2021-07-03王笑妍谢莉娜沈志纲李玫吉林省肿瘤医院药剂科长春300吉林大学第二医院长春3004

中南药学 2021年5期

王笑妍，谢莉娜，沈志纲，李玫*（.吉林省肿瘤医院药剂科，长春 300；.吉林大学第二医院，长春 3004）

短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）是指由各种原因引起的广泛小肠切除或旷置后，肠道有效吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持患者的营养需求，并出现以腹泻，水电解质、酸碱平衡紊乱，以及各种营养物质吸收及代谢障碍为主的症候群[1-2]。SBS治疗主要为肠康复治疗，对患者实施合理的营养支持是治疗中的重要环节。本文就1例SBS患者围手术期营养支持方案进行分析，以期为临床医师及药师提供参考。

1 临床资料

患者，女性，66岁，身高158 cm，体质量45 kg。既往因小肠坏死，于2019年9月17日行小肠部分切除术、小肠造瘘术。患者残存小肠长度为100 cm，保留结肠部分。术后行家庭肠内营养支持，饮食欠佳、进食量少，4个月内体质量减轻12 kg。患者为行造瘘口还纳于2020年3月21日就诊。查体：上腹部可见20 cm长纵型切口瘢痕，左下腹部可见造瘘口，并可见肠液流出。入院诊断：空肠造口状态、小肠部分切除术后状态、慢性结肠炎、短肠综合征。

2 治疗经过

入院第1日，患者体质量45 kg，总蛋白62.3 g·L－1、前白蛋白256 mg·L－1。临床药师对患者进行营养风险筛查，NRS2002评分为5分，建议术前给予患者营养支持治疗，待患者营养状态改善后再择期手术，医师采纳。经术前13 d肠内营养、间断补液及肠外营养支持治疗，患者体质量46 kg，总蛋白69.4 g·L－1、前白蛋白263 mg·L－1，NRS2002评分为5分。

入院第14日行造瘘口还纳术，术前30 min给予患者头孢米诺注射剂2 g预防感染。术后，临床药师利用Caprini评估表评估血栓风险，评分为5分，风险等级为高危。由于患者术前未采取药物预防血栓，药师建议术后给予患者低分子肝素钙注射剂预防血栓。患者自诉切口疼痛，疼痛评分为3分，给予患者氟比洛芬酯注射剂50 mg bid。入院第15日，患者痰液黏稠，不易咳出，给予溴己新葡萄糖注射剂、吸入用布地奈德混悬液，药师交代患者使用吸入用布地奈德混悬液后必须漱口。患者白细胞总数10.2×109·L－1，中性粒细胞百分比87.9%。入院第18日，患者白细胞总数19.2×109·L－1，中性粒细胞百分比95.4%，继续应用头孢米诺注射剂2 g bid治疗感染。患者术后禁食并给予全肠外营养，存在应激性溃疡的风险，入院第14～20日给予兰索拉唑注射剂30 mg qd。

入院第19日，患者开始下床活动，将全营养混合液（TNA）更换为脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射剂，并嘱患者进少量流食。入院第23日，CT检查和查体显示患者吻合口愈合良好，药师建议鼻饲肠内营养混悬液（SP），停用肠外营养，医师采纳。入院第30日，给予双歧杆菌四联活菌片，促进肠道菌群恢复。同时给予肠内营养混悬液（TPF），增加胃肠道动力，促进肠功能恢复。入院第19日患者体质量46.5 kg，NRS2002评分为2分。经过12 d的肠内营养混悬液（SP）联合肠内营养混悬液（TPF）支持治疗，患者出现轻微腹胀，每日排便5～6次，在此期间出现堵管，药师建议护士加强管路冲洗。入院第42日药师建议将肠内营养混悬液（TPF）更换为肠内营养混悬液（TP-MCT），患者耐受性好，腹泻次数降低，每日排便2～3次。入院第54日，患者体质量48 kg，NRS2002评分1分，停用肠内营养混悬液（TP-MCT），过渡至半流食。

入院第79日，患者病情稳定，进食米粥和鸡蛋羹，鼻饲肠内营养混悬液（SP），患者及家属主动要求出院，药师交代饮食及家庭肠内营养注意事项。出院带药：肠内营养混悬液（SP）。患者住院期间治疗药物使用情况见表1。

表1 患者住院期间治疗药物使用汇总Tab 1 Drug treatment for a patient during hospitalization

3 讨论

3.1 营养风险筛查

SBS患者多伴有营养不良，可进展为肠衰竭，营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间的独立危险因素[3-5]。因此，定期为SBS患者进行营养评估极为重要。根据中华医学会肠外肠内营养学会（CSPEN）、欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐，临床药师选择营养筛查工具NRS2002为患者进行营养风险筛查[6-7]。入院第1日，NRS2002评分为5分，患者存在严重营养风险。因此，药师建议术前给予患者营养支持治疗，并推迟手术[8]。入院第13日，患者体质量增加，前白蛋白、白蛋白等营养指标好转，满足手术要求。但由于体质指数（BMI）＜18.5，NRS2002评分仍为5分，术后应尽快开始给予营养支持。入院第30日，患者BMI＞18.5且一周内进食量增加，NRS2002评分为2分。入院第54日，患者病情恢复良好，NRS2002评分为1分。经过系统的营养支持治疗，患者营养状况明显改善，但SBS患者仍无法耐受正常饮食，患者采取半流食＋肠内营养方案满足机体能量需求。临床药师对患者进行饮食及营养教育，加强了患者对营养方面的认识。

3.2 肠内、肠外营养给予时机

SBS患者根据病程可分为急性期、代偿期、恢复期，该患者正处于代偿期[9]。实施肠内营养对促进SBS患者残存肠管的代偿性变化、缩短代偿时间、减少肠外营养并发症和降低肠外营养费用等方面具有重要作用。CSPEN、ESPEN推荐营养支持方式首选口服营养补充或肠内营养，肠内营养无法实施或无法提供充足的能量和蛋白质时，应补充或选择肠外营养[10-11]。因此，术前给予患者肠内营养、间断补液及肠外营养支持治疗。术后由于患者年龄大、接回的结肠功能尚未恢复，暂时给予肠外营养支持。根据加速康复外科（ERAS）术后尽早恢复经口进食、饮水及早期辅助营养的理念[12]，入院第19日，患者开始下床活动，药师嘱患者进少量流食。入院第23日，CT检查和查体显示患者吻合口愈合良好，药师建议医师停用肠外营养、鼻饲给予肠内营养支持治疗。

3.3 肠内营养支持方案分析

对于胃肠道功能障碍者，选择肠内营养制剂时需先从短肽型逐渐过渡到整蛋白型。术前及术后早期尝试肠内营养时，给予患者低脂短肽型肠内营养混悬液（SP）。术前每日收集患者肠液，过滤后回输，避免水电解质紊乱，保证内环境稳定。SBS患者的代偿程度取决于肠内营养的成分，营养物质成分越复杂或消化吸收所需的工作量越大，对肠道代偿的刺激就更有效[13]。尽管肠内营养混悬液（SP）比肠内营养混悬液（TPF）更易于肠道吸收，肠内营养混悬液（TPF）对残留肠道的代偿却优于肠内营养混悬液（SP）。入院第30日，患者尝试联合应用肠内营养混悬液（TPF），同时给予患者双歧杆菌四联活菌片，促进肠道菌群恢复。本院肠内营养混悬液（TPF）能量密度为1.5 kcal·mL－1，患者应用肠内营养混悬液（TPF）期间出现频繁堵管，药师建议护师每3 h冲洗管道1次，每次采用20 mL注射器抽取温盐水行匀速冲管。加强管路冲洗后，肠内营养混悬液（TPF）堵管现象有所好转，但患者仍存在胃肠道不耐受情况。入院第42日，药师建议医师将肠内营养混悬液（TPF）更换为肠内营养混悬液（TP-MCT），患者腹泻次数降低。SBS患者通过持续鼻饲肠内营养制剂，使得肠内营养制剂与肠道接触时间延长、接触面积增加，有利于营养的吸收及残留肠道的代偿[14]。

患者应用肠内营养期间，药师每日观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不耐受状况；每日记录患者摄入肠内营养的剂量，及时给予肠外营养补充；每日检查口腔、鼻、咽喉有无不适，防止喂养管长期放置引起的并发症。

患者家庭肠内营养期间常出现胃肠道不耐受情况。药师通过与患者沟通了解到问题所在，指导其通过水浴加热方式，保持肠内营养液喂养温度在37℃左右；指导患者不要随意调整喂养速度；喂养速度开始宜慢，从25 mL·h－1开始，以后每12～24 h增加25 mL·h－1，最大速度为100 mL·h－1；建议患者喂养时采取坐位、半坐位或床头抬高30°～45°，喂养结束后仍维持此体位30 min。

3.4 肠外营养支持方案分析

肠外营养是SBS患者最有效的营养支持方式，术前间断给予肠外营养，满足机体对能量的需求，改善患者营养状态。术后，患者体质量46 kg，根据围手术期能量需求25 kcal/（kg·d），TNA处方能量1278 kcal，满足患者术后应激期需求。围手术期患者氨基酸需要量为1.5～2.0 g/（kg·d），处方氨基酸67 g，基本满足术后患者对蛋白质的需求。氯化钾和氯化钠的离子浓度小于150 mmol·L－1，不影响脂肪乳的稳定性。TNA渗透压小于900 mosm·L－1，可通过外周静脉输注[15]。医院配制的TNA具有营养物质配比灵活的优点，可以满足患者个体化治疗的需求。除医院配制的TNA，市售标准配方的工业化预混式产品适用于病情平稳、需要营养支持的患者。患者开始进食流食后，降低肠外营养供给热量，将TNA更换为脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射剂，基本满足患者术后需求。

患者应用肠外营养期间，药师每日监护患者出入量情况，观察患者输注部位是否出现红肿或疼痛，监护患者肠外营养液的滴速，控制输注时间；每3日监测患者电解质代谢情况；每周复查肝肾功能、血脂、血常规等指标；开始肠外营养时，最初3 d内每日测血糖1次，血糖值稳定后改为每周测定2～3次。

3.5 围手术期药物治疗分析

患者行造瘘口还纳手术，属于Ⅱ、Ⅲ类切口手术。常见的致病菌包括革兰氏阴性杆菌、厌氧菌。2015年《抗菌药物临床应用指导原则》推荐选择第一、二代头孢菌素±甲硝唑或头霉素预防感染[16]。因此，患者术前30 min使用头孢米诺注射剂2 g预防感染。入院第15日，患者白细胞总数10.2×109·L－1，中性粒细胞百分比87.9%；入院第18日，患者白细胞总数19.2×109·L－1，中性粒细胞百分比95.4%，继续应用头孢米诺注射剂2 g bid治疗感染。入院第20日，患者白细胞总数8.1×109·L－1、中性粒细胞百分比77.2%，切口愈合良好，引流通畅，停用抗菌药物。

静脉血栓栓塞症是外科手术常见并发症，药师对患者进行血栓风险评估，该患者Caprini评分为5分，风险等级为高危[17]。由于患者术前未采取药物预防血栓，药师建议术后给予患者低分子肝素钙注射剂预防血栓（术后当日至术后第3日给予0.2 mL，术后第4日起0.3 mL，皮下注射至少持续7 d）。入院第14～21日医师给予患者低分子肝素钙注射剂0.4 mL，未调整剂量。

术后当日，患者自述疼痛，疼痛评分为3分。给予非甾体抗炎镇痛药氟比洛芬酯注射剂后患者疼痛明显缓解。药物选择及用法用量合理。

气道管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。患者术后出现痰液黏稠，不易咳出。溴己新葡萄糖注射剂为黏液溶解剂，能减少因排痰不充分诱发的术后肺不张、气道感染的可能。吸入用布地奈德混悬液有益于减轻患者术后创伤反应，减少术后肺部并发症，且具有咽喉黏膜保护作用。药师监测患者排痰情况，并指导患者使用吸入用布地奈德混悬液后注意漱口，避免真菌感染。