娄彦平

(开封市妇产医院，河南 开封 475000)

宫颈癌是常见妇科肿瘤疾病，精准筛查及积极治疗能够有效降低宫颈癌发病率。宫颈鳞状上皮内病变(Saqumous intraepithelial lesion，SIL)与宫颈癌的关系密切相关，是宫颈癌发生、发展过程的癌前病变[1]。目前，临床上诊断宫颈癌的检查方式主要有经阴道镜宫颈活检、宫颈液基薄层细胞学检查(Thin Prep cytology of cervix，TCT)及HPV DNA检测技术，经阴道镜宫颈活检诊断准确率接近手术病理活检，但具有较高的漏诊率，且临床实际中存在过度诊疗的情况[2,3]，使其应用价值受到争议。本研究探讨阴道镜宫颈活检对宫颈癌漏诊的危险因素，为指导阴道镜宫颈活检预防宫颈癌发生提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2017年9月～2020年8月开封市妇产医院住院的124例经阴道镜宫颈活检为SIL患者，纳入标准：符合美国阴道镜检查/宫颈病理学会(ASCCP)SIL临床处理指南诊断标准；患者年龄18～75岁；人乳头瘤病毒(HPV)检查提示高危阳性；均行子宫颈电环切除术(LEEP)及病理活检；临床资料完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤；行放、化疗；生殖系统严重感染；凝血异常；既往盆腔手术史；绝经期患者；其他感染性疾病；精神病史。以LEEP刀锥切术后病理诊断结果作为金标准，比较经阴道镜宫颈活检宫颈癌检出率及漏诊率。患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

阴道镜宫颈活检：采用LC-9100C数码电子阴道镜(标准款)进行检查，对病灶部位行单点/多点活检，病灶组织用4%甲醛固定后病检；子宫颈电环切除术(LEEP)：宫颈表面5%醋酸涂抹后使用美国爱尔曼超高频电波刀锥形切除宫颈病灶，切除范围：碘实验阳性部位旁0.5 cm，深度2 cm。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 阴道镜宫颈活检和LEEP术后病理诊断比较

阴道镜宫颈活检和LEEP术后病理诊断有一定一致性(Kappa=0.559)。

2.2 阴道镜宫颈活检漏诊的单因素分析

经阴道镜宫颈活检为SIL的124例患者，最终经子宫颈电环切除术(LEEP)病理活检确诊26例宫颈癌，经阴道镜宫颈活检漏诊率20.97%(26/124)；单因素分析显示，宫颈病灶面积、宫颈管诊刮术及阴道镜图像是阴道镜宫颈活检漏诊的潜在危险因素(P<0.05),见表2。

表1 阴道镜宫颈活检漏诊的单因素分析 例

表2 阴道镜宫颈活检漏诊的单因素分析(n,%)

2.3 阴道镜宫颈活检漏诊的logistic回归分析

将单因素分析中潜在危险因素纳入logistic回归模型，采用LR法分析，调整年龄、人乳头瘤病毒高危感染等协变量后显示，宫颈病灶面积<1/2、宫颈管诊刮术、阴道镜图像是阴道镜宫颈活检漏诊的独立危险因素。见表3。

表3 阴道镜宫颈活检漏诊的logistic回归分析

3 讨论

近年来，随着诊断技术的不断发展，SIL检出率逐年增高，其中，宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)、阴道镜下宫颈活检及术后病理检查都是SIL的重要诊疗方式。阴道镜下宫颈活检是应用最为广泛的诊断技术，研究显示，单纯经阴道镜下宫颈活检可能出现较高的漏检情况，其应用价值受到争议[4，5]。肖瑶等[5]发现，与手术病理金标准相比较，阴道镜下宫颈活检诊断SIL的准确性不到50%，造成漏检率较高的原因除了病灶部位较深以外，还与术者活检组织取材有关。低级别SIL通常为多发病灶，阴道镜下宫颈活检取点可能遗漏部分病变部位，而LEEP术则可以全面诊断宫颈组织病变程度。本研究显示，阴道镜宫颈活检对宫颈癌前病变的诊断符合率为62.90%，两种诊断方式诊断一致性一般(Kappa=0.559)；与LEEP术病理金标准相比较，经阴道镜宫颈活检漏诊率20.97%(26/124)，提示单纯阴道镜宫颈活检诊断SIL准确率较低。logistic回归模型在调整年龄、人乳头瘤病毒高危感染等协变量后显示宫颈病灶面积<1/2、宫颈管诊刮术、阴道镜图像是阴道镜宫颈活检漏诊的独立危险因素。分析SIL取点过少、取材不佳等均会增加宫颈癌漏诊率。因此，由经验丰富的阴道镜医生操作能够一定程度提高诊断准确率；另外，提高阴道镜图像质量以及酌情行宫颈管诊刮术可能是提高宫颈癌检出率的有效手段。

综上所述，经阴道镜宫颈活检对宫颈癌有一定诊断价值，但漏检率较高，行宫颈管诊刮术及提高阴道镜图像质量能够提高准确率。