张 力 姚丽娜 袁 玮 王美芳 刘平燕 秦 冰

根据我国第四次全国口腔健康流行病学调查报告[1]，55-64岁年龄组中，只有33.8%牙列完整。65-74岁年龄组中，只有18.3%的人牙列完整。义齿修复方面报告统计55-64岁年龄组中，13.6%有可摘局部义齿。65-74岁年龄组中，20.4%有可摘局部义齿。牙列缺损造成咀嚼功能缺陷的同时也对患者心理造成影响[2,3]。研究表明佩戴可摘局部义齿的患者即使不能完全恢复自然牙的咀嚼能力，也能极大的提升咀嚼功能[4]，同时改善患者面部美观重拾信心[5]，提升患者语音功能[6]。传统义齿制作步骤繁多[7]，极易产生误差，患者体验较差。因此随着数字化技术发展，改变传统义齿制作流程已成为必然。我院运用口扫取模，计算机辅助设计完成可摘义齿的制作，取得很好的临床效果。

1.材料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 病例入选标准 牙列缺损状况属于KennedyⅢ类、Ⅳ类及其亚类的患者，且为跨中线的多牙缺失（缺失牙超过3 颗)，余留牙健康。患者了解固定修复、种植修复并愿意选择可摘局部义齿修复。

1.1.2 病例排除标准 对口内异物不能耐受者，对义齿材料过敏者；仅单侧1-2 颗牙缺失的患者；严重的牙体、口腔粘膜病变、牙周病、颞颌关节疾病未得到有效治疗或控制；牙齿松动Ⅰ°以上者；余留基牙过少不适合牙支持式义齿设计者。

1.1.3 研究分组 纳入对象共60例，其中男32例，女28例，年龄40-72岁之间，平均年龄65岁。临床随机分组，实验组30例患者，男性16例，女性14例，KennedyⅢ类21例，KennedyⅣ类9例。对照组30例患者，男性15例，女性15例，KennedyⅢ类23例，KennedyⅣ类7例。

1.2 材料与设备 3shape Trios（S1P-2型）口腔数字印模仪，科美AC-3 打印机，科美3D 打印模型树脂，RICH-OPTO 齿冠铸造树脂,牙科测力计，Zhermack加成硅橡胶牙科印模材料，Vitallium金属合金，磷酸盐铸造包埋材料。

1.3 实验组义齿制作方法

1.3.1 口内扫描生成数字化模型 按牙支持式可摘局部义齿的设计原则设计义齿，选择基牙，进行基牙预备。首先用3shape口腔数字印模仪扫描患者的上下颌牙弓，嘱患者轻咬，上下颌处于最大牙尖交错位，扫描牙弓的唇颊面来获得其虚拟咬合关系，上下颌牙弓分别与该关系记录对齐后即可生成相应的数字化模型。具体扫描范围包括临床牙冠的各面，腭侧粘膜，缺牙区牙槽嵴粘膜，颊侧止于膜龈联合。对生成数字化模型进行观测分析，确定义齿就位道方向，观察组织倒凹分布，检查基牙轴向外形是否适合放置固位体、连接体或导板（见图1-3）。

图1 扫描上下颌及咬合关系

图2 检查上颌咬合接触分布

图3 确定就位道方向，检查倒凹分布

1.3.2 数字模型检查 导出数字化模型的stl文件，通过软件检查支托形态与空间、测量隙卡沟的宽度与空间、检查基牙邻颊、邻舌线角非倒凹区的修复空间及缺牙区修复空间是否充足（见图4-9)。如预备空间不足，根据测量值，进行车针定深精准制备。再次局部扫描检查。

图4 测量支托的形态、宽4.0mm

图5 测量支托垂直空间2.4mm

图6 测量邻间沟垂直空间1.7mm

图7 测量邻间沟宽度2.6mm

图8 测量右上5近中舌轴角修复空间1.6mm

图9 测量缺牙区垂直修复空间3.3mm

1.3.3 可摘局部义齿的CAD/CAM 制作 将数字化模型以3OXZ 格式文件导出口扫仪器。导入可摘义齿CAD 设计软件，完成可摘局部义齿设计[8]，观测模型通过观察色阶图了解当前就位道方向下各软硬组织的倒凹深度，根据需要确定就位道方向，用虚拟蜡填平软硬组织倒凹。设计、绘制基托网、大连接体，小连接体、卡环、支托及外部终止线等支架结构，最后安装铸道，打印支架树脂熔模，常规包埋、铸造支架。在打印的树脂实体模型上试戴调磨支架，充胶完成义齿制作（见图10-12）。

图10 确定就位道方向，填平组织倒凹

图11 设计连接体，支托、卡环、终止线等支架结构

图12 打印树脂模型，并试戴义齿

1.4 对照组义齿制作方法 常规硅橡胶印模材取模，翻制石膏模型，制作支架蜡型，包埋铸造，排牙充胶完成义齿制作。

1.6 修复体临床效果评价

1.6.1 修复体评价依据 研究过程由特定具有丰富口腔修复经验的医生完成。采用双盲法评价。义齿制作由固定义齿加工厂，固定两位有经验的技师完成。根据赵铱民[9]提出的义齿佩戴检查项目，对义齿进行适合性进行评分。检查项目如下：义齿能否沿就位道方向轻压顺利就位并达到以下要求，①基托与粘膜密合无空隙，与基牙完全密合。②卡环与基牙密合，不影响咬合关系。③支托位于支托凹内并与基牙密合，具有一定厚度又不影响咬合关系。④测定单个卡环的固位力,固位力达到500g[10]，义齿有足够的固位力，受力能保持平稳，不翘动。⑤人工牙咬合接触良好。⑥患者摘戴方便。

1.6.2 评分标准0分，义齿轻压顺利就位并且咬合接触良好，各项检查达到要求。椅旁时间短，患者佩戴体验很好；1分，轻压义齿不能就位或/和咬合不良，调改后各项检查达到要求并且不影响义齿强度。椅旁时间较短，患者佩戴体验好；2分，轻压义齿不能就位或/和咬合不良，调改后基本就位、咬合改善，但仍然存在不完全密合或/和义齿结构强度减弱、轻微翘动、卡环固位力小于200g、义齿固位不足等问题。椅旁时间较长，患者佩戴体验一般；3分，调改后义齿仍然就位困难，并与口腔组织无法贴合，翘动明显，卡环固位力小于50g，义齿就位后无固位力，或需改变义齿设计结构才能就位。椅旁时间长，患者佩戴体验差（见表1）。

1.7 统计学方法 使用SPSS 16.0 软件，进行统计学分析，以P<0.05为有统计学意义。

2.结果

2.1 两组义齿检查结果对比 两组可摘局部义齿各检查项目评分结果可见，初戴顺利就位病例实验组46.7%明显高于对照组20.0%，见表2。

2.2 两组义齿适合性统计 义齿调整后完全良好就位的病例实验组94%，对照组81%（表3），都能满足临床要求。

2.3 卡方检验结果 通过独立样本卡方检验，卡方检验值5.986，P=0.112，口腔数字印模与传统印模两种方法制作的可摘局部义齿临床佩戴适合性没有显著性差异，见表4。

3.讨论

病例选择KennedyⅢ类、Ⅳ类及其亚类且跨中线多牙缺失的患者，排除仅单侧1-2 颗牙缺失较简单的病例和有游离端缺失的复杂病例。对于游离端牙列缺损患者，因口扫无法获取压力印模数据[11]，影响义齿修复效果，目前暂不适用。口扫主要对牙体及附着龈等相对稳定的组织取模。义齿基托及其他组件延展设计局限在牙体表面和附着龈范围，既可避开可动的口腔黏膜干扰，又能满足修复需要。

口腔数字印模仪扫描通过测量口腔组织表面光反射，获取牙齿、黏膜、及咬合关系的三维结构数据，并生成相应的数字化工作模型[12]。口腔数字化模型扫描和重建的精准性将直接影响修复体的数字化设计和最终适合性[13,14]。口腔唾液、血液、不同修复体材料表面等干扰光反射的因素都会影响口扫取模的准确性[15]。不准确的口腔数据采集可能会导致在整个CAD/CAM 过程中的连锁性错误[16]，所以口腔扫描前口内的准备是必须的。

根据文献综述结论，在制作冠和短固定修复体（FDPs）方面，数字印模的精度与传统印模相同。对于种植支冠和FDPs的制作，数字印模精度在临床上是可以接受的[17]。口扫印模技术在可摘义齿制作临床应用的稳定性、适用性也不断获得验证[18]。

实验组采用3D 打印支架树脂熔模铸造的支架与模型有良好的密合度[19]，与传统铸造支架具有相同的适合性和准确性[20]。支架树脂熔模较传统蜡型强度更高，不易损伤或受环境温度的影响[21]，制作效率高，误差小，成本低。

石膏模型存在一些缺陷，如印模或翻制过程中容易产生石膏瘤或局部缺损，模型表面易磨损。通过3D 打印制作的树脂工作模型表面形态完整，表面精度与传统石膏模型相似[22]，制作义齿过程中更加耐摩不易损伤，不会因模型面石膏瘤修理不当影响咬合关系。这些都有利于提高可摘义齿制作的精度。

对模型全面精准观测是数字化印模的另一大优势，通过软件精准测量支托、邻间沟位置的深度、长度、宽度以及与对颌修复的空间，不再仅凭借临床目测检查。使牙体预备更加精准。临床观察不到的舌侧局部位置关系可视化，可以方便的测量咬合状态下舌侧卡环体部位置上下颌之间的空间高度，这些都是传统印模工艺无法做到的。

适合性良好的义齿不但能方便患者摘戴，有利于口腔卫生，还能避免对基牙和牙龈的损伤[23]。对于支架的适合性的评价指标，目前尚未有公认的标准。临床上多用目测法观察支架的适合性[24,25]。本研究也采用临床检查与患者评价对义齿的适合性进行评估。临床检查支架完全就位，无明显翘动和间隙，患者使用义齿摘戴自如，无松动，无疼痛，无食物滞留与嵌塞即认为适合性良好。

Mohamed Mansour[26]的临床病例报告，数字印模制作KennedyⅢ类牙支持可摘局部义齿的适合性良好。乔建勋等研究表明基于3D打印技术的活动义齿制作在精确性和适用性等方面均明显优于传统失蜡铸造活动义[27]。张楠[25]等对比研究发现数字化印模结合3D打印树脂模型可提高可摘局部义齿与天然牙的适合性及义齿初戴时咬合的准确性。

本研究数据显示，实验组能够初戴顺利就位的患者明显多于对照组，而存在严重问题的修复体较少。对纳入研究的60例样本，采用独立样本t检验，通过统计学分析P>0.05，口腔数字印模与传统印模两种方法制作的可摘局部义齿临床佩戴效果没有显著性差异。进一步支持了口内扫描技术在牙支持式可摘局部义齿的临床应用。

但鉴于研究样本量有限，评价结果完全依赖医生和患者判断，整体评价标准偏主观，因此研究结论具有一定的局限性。需要更长期的临床循证实践，更多的客观研究证据来支持其临床应用。