宿晓雷， 余 航， 李 闯， 房庆鹏， 高艳红， 赵 伟， 王 萍， 赵建勇

肘管综合征（cubital tunnel syndrome CuTS）又称为迟发性尺神经炎，是世界上发病率第二的周围神经卡压综合征，仅次于腕管综合征[1]。根据顾玉东院士分型，肘管综合征中重度患者除环小指感觉异常外伴有不同程度的手部内在肌萎缩，影响手部精细运动，严重影响正常生活及工作。文献表明，尺神经走行过程的五个卡压部位中60%～80%发生在肘管区域，而肘关节退变骨赘生成造成的肘管容积减小是引起尺神经肘部卡压的最常见的原因。自2016年4月—2019年3月，我们对40例中重度的肘管综合征患者应用3D打印技术指导下的肘管扩大成形术十尺神经原位松解，术后结合针灸治疗，获得了良好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例，男34例，女6例；年龄42～74岁，平均58岁;左侧9例，右侧31例；发病时间5～45个月，平均24.2个月；肘关节欠伸角度10°～45°，术前肘关节侧位像显示肘关节骨赘生成，关节增生。CT平扫重建显示：肱尺关节唇缘增生，尺神经沟变浅；肌电图提示尺神经肘部损伤，尺神经传导速度小于40 m/s。根据顾玉东院士提出的肘管综合征分级标准[2]：中度患者出现手内在肌萎缩功能减退，环小指、小鱼际及手背尺侧两点辨别觉异样；神经传导速度＜40 m/s，重度严重感觉障碍伴有显著的肌肉萎缩，手内在肌麻痹，爪形手畸形。本组患者全部为中重度患者。所有患者均通过术前CT平扫加三维重建打印出肘关节1:1模型，根据我院骨科人员提出的“肘管指数”概念[3]，经计算机辅助测量指导下计算出尺神经沟扩大标准并制作个性化“试模”，应用环氧乙烷灭菌备用。

1.2 手术方法 患者仰卧位，患肢外展90°置于手外科平台上，臂丛神经阻滞麻醉，上肢近端捆绑充气型止血带，压力为0.04 Mpa，术中以肱骨内上髁与尺骨鹰嘴中点为中心沿上肢纵轴弧形切开，切口长度约10 cm，分离皮下脂肪组织，寻及前臂内侧皮神经用橡皮条拉开，在弓状韧带近端寻及尺神经，向近端钝性分离尺神经，松解Struther腱弓；向远端紧贴尺骨鹰嘴边缘切断弓状韧带，暴露尺神经，松解外膜及肘管出口处的组织，保留尺神经与关节囊附着的部分，沿关节囊前缘切开关节囊，紧贴骨质掀起，将关节囊与尺神经掀起并牵至后方，应用宽约2 cm的垫板进行保护，应用咬骨钳咬除增生骨赘，应用高速磨钻打磨尺神经沟，扩大加深尺神经沟应用灭菌后的“试模”进行验证，反复操作直至“试模”完全贴附为止，冲洗切口内骨碎屑，骨蜡涂抹骨床止血，将关节囊与弓状韧带缝合，重建关节囊，将屈肌旋前圆肌部分筋膜分离反转，覆盖在尺神经浅层，与弓状韧带鹰嘴部缝合，重建弓状韧带被动屈伸肘关节，观察尺神经无卡压、无滑脱，尺神经在新建的肘管内前后及左右活动大于2 mm，逐层关闭伤口（见图 1～4）。

图1 患者术前CT平扫显示尺神经沟变平伴骨赘生成，1b为患者尺神经沟扩大成形术后CT平扫显示扩大的尺神经沟

图2 根据患者术前CT扫描影像打印3D肘关节1:1模型，2b中箭头所指为试模。

图3 术中显示尺神经沟骨质增生变窄并与3D模型对比,3b为应用磨钻进行尺神经沟扩大成形

图4 应用试模验证尺神经沟扩大成形是否充分，4b为将尺神经放回到尺神经沟内，修复弓状韧带

1.3 术后处理 术后常规“预防感染、营养神经”治疗，石膏托制动肘关节于屈曲120°位3周。针刺方法：每天1次，10天为1疗程，两疗程之间休息3天，取穴沿手太阳小肠经取穴：少泽、后溪、腕骨、养老、支正、小海等穴位，配合阿是穴，伴有小鱼际萎缩者应用小鱼际排刺，应用0.30 mmx40 mm毫针直刺，得气后留针20 min ，针后24 h保证局部干燥、清洁。

1.4 数据统计方法 采用SPSS20.0统计软件对所得数据进行统计学分析。患者术前及术后12个月随访神经传导速度（运动、感觉）、两点辨别觉、握力、侧方捏力（占对侧百分比）的数据进行配对t检验，P＜0.05认为差别有统计学意义。

2 结果

40例患者术后伤口均一期愈合，未见血肿形成，其中1例患者因恐惧针刺而中途放弃针灸治疗。所有患者术后得到随访，随访时间12～18个月，平均13.6个月。26例患者术后1天环小指麻木改善，18例患者术后自觉拇示指侧方捏力增加，术后3个月随访，34例患者麻木明显减轻，手部精细运动功能恢复，但仍有第一骨间背侧肌萎缩，6例感觉稍有缓解，精细运动恢复欠佳，术后12个月随访，36例患者环小指麻木消失，4例仅遗留小指指腹麻木，运动及感觉神经传导速度明显提高，手部握力及侧方捏力与健侧相比有明显提高，37例患者拇示指侧方捏力正常，肌肉萎缩大部分恢复，3例患者拇示指侧方捏力恢复欠佳。环小指的两点辨别觉术前术后有明显改善（详见表1）。根据中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准[4]评价手部功能：优28例，良10例，可1例，差1例，优良率95%。

表1 术前及术后12个月随访临床结果情况

3 讨论

尺神经卡压的常见部位及致病因素：尺神经在走行过程中常见五个潜在卡压部位，0.001依次是Struther' s腱弓、内侧肌间隔、肱骨内上髁、肘管处、穿出尺侧屈腕肌处（见图5）。而尺神经卡压最常见的部位为肘管处[5-7]，肘管是一个骨性纤维管，前壁为尺侧副韧带，后壁为由致密结蹄组织构成的弓状韧带，内侧壁为肱骨内上髁及部分尺侧屈腕肌，外侧壁为肱尺关节及关节囊组成[8]。肘管缺乏延展性，任何原因引起的肘管容积减小或内容物增加都会对尺神经产生压迫，引起相应的临床症状。肘关节骨性关节炎多见于肘关节反复屈伸或受到长期震颤的建筑工人、大车司机、拳击手、风钻工人等，因其关节软骨被破坏，关节骨赘生成，造成肘管的容积减小，引起尺神经的卡压。引起肘管综合征的另外一个原因是年龄因素，老年人由于关节部位增生，肱尺关节唇缘骨赘生成，也会造成肘管综合征，另外老年人体内激素水平特别是性激素水平的变化，这些激素与骨代谢密切相关，也是引起骨质增生的原因。

图5 尺神经常见的五个潜在卡压部位

肘管综合征的手术方法，概括来说可以分为三大类：原位松解术，尺神经前移术和肱骨内上髁切除术。术式的选择存在争议[9]，与患者疾病的严重程度及术者的偏好有关。目前越来越多的学者倾向于神经原位松解术[10]，他们认为神经原位松解不但可以最大程度的保留尺神经的伴行血管及神经的原有解剖关系，而且可以通过更小的切口避免损伤前臂内侧皮神经及保留美观。神经原位松解后，通过延长或重建弓状韧带扩大肘管容积，减少神经压迫，但是由于肘管后壁及外侧壁的骨赘没有清理，肘管变浅，患者在屈肘时尺神经的牵拉力仍然没有解决。肱骨内上髁部分切除术可以解除增生的骨赘，扩大骨性隧道[11]，从而增加肘管的容积，但切除骨质如何定量仍亟待解决。随着3D打印技术的发展及临床应用，我们应用3D打印技术，术前CT扫描影像打印肘关节1:1模型，根据肘管指数[3]，经计算机辅助测量指导下计算出尺神经沟扩大标准并制作个性化“试模”，术中暴露尺神经沟后，应用磨钻打磨增生骨赘扩大肘管，应用“试模”验证扩大程度，减少了肘管扩大不充分、神经松解不彻底的问题。

中重度的肘部尺神经卡压手术松解后，因其病程较长，神经再生后手部肌肉运动终板退变，导致预后不佳，应用甲钴胺、维生素B族药物治疗效果不明显，如何促进手部肌肉恢复，也是摆在临床医学面前的一个亟待解决的难题。手部内在肌萎缩无力，手部精细运动丧失，在中医属于“痿病”范畴，其病因病机多为肝肾亏虚、气血两虚等。针灸作为一种独特而有效地方法，在促进神经修复方面有着显著的疗效[12-13]。尺神经在上肢的体表投影与手太阳小肠经走行近似，故取穴以小肠经穴位为主,以局部阿是穴配合治疗。对于手部麻木明显的患者,可取局部如四缝(尺侧)、手指少泽、尺泽等穴。临床试验表明针刺在治疗轻中度肘管综合征中有明显的疗效[14]。我们应用3D打印技术指导下肘管扩大成形结合尺神经原位松解，术后给予西药营养神经的基础上，应用针刺的方法促进神经恢复，术后随访发现可以有效地增加患者侧方捏力，三指捏力，可有效地缓解环小指的麻木情况，具有较好的临床疗效。